مقدمه
بیماری قلبی یکی از شایع‌ترین بیماری‌ها در جهان است و هنوز هم علت اصلی مرگ‌ومیر در کشورهای مختلف است [1]. تعداد زیادی از بیماری‌های عروق کرونر که به درمان دارویی پاسخ نمی‌دهند تحت عمل جراحی پیوند عروق کرونر قرار می‌گیرند [2]. در ایران، از تمام جراحی‌های قلب باز، 60 درصد موارد بای‌پس عروق کرونر انجام می‌شود [3]. مطالعات متعدد حاکی از افزایش مشکلات روان‌شناختی، به‌ویژه علائم افسردگی و اضطراب به عنوان پیامدهای بالینی در بین بیماران است [1، 4]. این حالات هیجانی مخرب در بیماران قلبی، به‌ویژه بیماران بای‌پس عروق کرونر ، شایع است و بین 25 تا 55 درصد گزارش شده است [5, 6, 7]. افسردگی در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر قلب سه برابر بیشتر از افراد عادی است، زیرا یک عامل خطر برای بیماری‌های قلبی‌عروقی است و همچنین باعث افزایش شیوع و مرگ‌و‌میر در بیماران می‌شود. مطالعات متاآنالیز اخیر نشان داده است که علائم افسردگی با افزایش خطر حمله قلبی در این بیماران همراه است، به طوری که وجود علائم افسردگی پس از انفارکتوس میوکارد با افزایش خطر حمله قلبی بعدی و خطر نسبی همراه است و مرگ‌و‌میر بیماری کرونر قلب در بیماران مبتلا به افسردگی افزایش‌ می‌یابد [6]. بر این اساس، این مطالعات نشان‌ می‌دهد که افسردگی و به‌ویژه افسردگی شدید، بدتر شدن پیش‌آگهی را در بیماران بیماری کرونر قلب پیش‌بینی‌ می‌کند. اضطراب نیز مانند افسردگی یکی از شایع‌ترین واکنش‌های روانی در بیماران قلبی است. اضطراب در بین بیماران قلبی‌عروقی زیاد است و در صورت عدم درمان، خطر رخداد قلبی بعدی را افزایش‌ می‌دهد. به عنوان مثال، اختلال افسردگی با افزایش مرگ‌و‌میر و ناتوانی در بیماران قلبی‌عروقی همراه است و یک عامل خطر مهم برای بیماران است [1]. اضطراب شامل احساس ناامنی، درماندگی و برانگیختگی در این افراد است و معمولاً به عنوان یک احساس پراکنده و مبهم ترس و اضطراب تعریف‌ می‌شود [8]. اضطراب در میان بیماران قلبی زیاد است و در صورت عدم درمان، خطر رخداد قلبی بعدی افزایش‌ می‌یابد [9]. این سطح از احساسات منفی 0/60 بیشتر از افراد عادی است. در یک متاآنالیز، اضطراب به عنوان یک عامل خطر مستقل برای حمله قلبی [9] و شایع‌ترین پاسخ روانی بیماران [2] شناخته‌ می‌شود. در مطالعات مختلف میزان اضطراب پس از جراحی عروق کرونر بین 24/7 تا 0/40 برآورد شده است و در ایران حدود 65 درصد بیماران پس از جراحی و مداخلات پزشکی دچار آشفتگی عاطفی می‌شوند [10]. با این حال، نقش اضطراب به عنوان یک عامل مزاحم در روند درمان شناخته شده است [11] و بیمار تحت عمل جراحی باز به دلایل مختلف مانند درد شدید قفسه سینه، خستگی، ترس از مرگ و ناتوانی، اضطراب احتمالی یا تجربه‌شده دارد و این اضطراب باعث افزایش درد پس از عمل، افزایش نیاز به مسکن و تأخیر در بهبودی پس از عمل، سرعت تنفس سریع با کاهش عمق و بروز عوارض ریوی، کاهش فعالیت پس از عمل، افزایش ترومبوز و اختلال عملکرد روده، افزایش خطر عفونت و کاهش پاسخ ایمنی‌ می‌شود [12 ،4].
مطالعات نشان داده‌اند که استرس فیزیکی و استرس ذهنی با فعال کردن محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال و کاتکول آمین‌ها (از طریق سیستم عصبی سمپاتیک) عاملی در ترشح هورمون‌های گلوکوکورتیکوئیدی مختلف است [10]. افزایش سطح کورتیزول نشان‌دهنده مشکلاتی است که با یک موقعیت استرس‌زا کنار‌ می‌آیند. افزایش سطح کورتیزول با افزایش اضطراب و به‌خصوص افسردگی شدید بالینی مرتبط است [13]. بنابراین راه‌هایی که‌ می‌تواند این احساسات منفی را کاهش دهد،‌ می‌تواند با تنظیم محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال، سلامت فرد را بهبود بخشد [12]. استرس، چه جسمی و چه روانی، باعث تغییر در عملکرد قلب و ترشح هورمون‌های استرس‌ می‌شود [15 ،14]. افزایش ضربان قلب و تغییرات هورمونی‌ می‌تواند اثرات فیزیولوژیکی خطرناکی داشته باشد و اثرات آن بر سیستم عصبی و قلبی‌عروقی بسیار نگران‌کننده است [14]. درواقع نوع این احساسات و شکل این ناهماهنگی‌هاست که باعث بی‌ثباتی ضربان قلب در این بیماران‌ می‌شود و باعث تغییر در میزان هماهنگی تغییرپذیری ضربان قلب ‌می‌شود [13].
هماهنگی روانی‌فیزیولوژیکی به عنوان یک شاخص غیرتهاجمی، عملی و قابل تکرار از عملکرد و سطح فعالیت سیستم عصبی خودکار، نشان‌دهنده تغییرات شوک به شوک در طی ضربان‌های متوالی قلب است و به تغییرات محیطی پاسخ‌ می‌دهد و با خطر بیماری قلبی‌عروقی همراه است [13]. عدم تعادل عاطفی در این بیماران در افزایش حساسیت بارورفلکس و کاهش تغییرپذیری ضربان قلب مشاهده‌ می‌شود، به طوری که هماهنگی روانی‌فیزیولوژیکی پایین با خطر مرگ‌و‌میر مضاعف در این بیماران مشاهده‌ می‌شود [12]. بیماران افسرده با یا بدون بیماری قلبی نیز کاهش هماهنگی روانی فیزیولوژی قلب را نشان‌ می‌دهند. به نظر‌ می‌رسد این کاهش به طور خطی با شدت افسردگی مرتبط باشد. علاوه بر این، بیماران مبتلا به بیماری کرونر قلب و افسردگی نسبت به بیمارانی که تنها یکی از این دو بیماری را دارند، کاهش بیشتری در تغییرپذیری ضربان قلب نشان می‌دهند [13].
درواقع تنظیم عاطفی در رویکردهای شناختی‌رفتاری مداخله‌ای، مؤثر در افزایش هماهنگی روانی فیزیولوژیکی قلب و کاهش کورتیزول بزاقی است [16, 17]. یکی از مؤثرترین روش‌های شناختی‌رفتاری در این زمینه، آموزش ایمن‌سازی استرس ارائه‌شده توسط مایکنبام است که ترکیبی از برخی از بهترین عناصر رفتار‌درمانی و شناخت‌درمانی است [18]. اصل اساسی در SIT توجه به فرایند تفکر، احساس و رفتار است و تأثیری که بر دیگران‌ می‌گذاریم را پیش‌نیاز اساسی برای تغییر یک رفتار‌ می‌داند و مستقیماً بر افکار، احساسات، ادراک و تحلیل زندگی روزانه فرد تأکید‌ می‌کند [19, 20]. مایکنبام یک مدل سه‌مرحله‌ای برای SIT پیشنهاد کرده است، ابتدا در مرحله مفهوم‌سازی، ارتباط بین درمانگر و بیمار مورد بحث قرار‌ می‌گیرد. در مرحله دوم، کسب مهارت و مرحله آموزش پدیدار‌ می‌شود. در این مرحله درمانگر بر روی مهارت‌های شناختی و رفتاری کار‌ می‌کند. این روش‌ها شامل اطلاعات جدید، بازسازی شناختی، تغییر خودگفتاری منفی به خود گفتاری مثبت، تلاش رفتاری برای آرامش، جرئت‌ورزی و اعتماد‌به‌نفس برای مقابله با موقعیت‌های استرس‌زاست [21]. مرحله نهایی برنامه‌ریزی برای آینده، پیگیری آموخته‌ها برای حل مشکلات آینده و به‌کارگیری تکنیک‌های کاهش استرس برای تمرین مهارت‌های آموخته‌شده در زندگی واقعی است [22]. استریکلند و همکاران در مطالعه‌ای با هدف ارزیابی اثربخشی آموزش مدیریت استرس بر کیفیت زندگی بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونری نشان دادند که آموزش ایمن‌سازی باعث بهبود کیفیت زندگی این بیماران‌ می‌شود و درنهایت کاهش اضطراب، افسردگی و استرس ادراک‌شده در افزایش راهبردهای مقابله‌ای کاهش فشار خون سیستولیک از اثرات این مداخله بوده است [23, 24, 25]. درواقع در این رویکرد درمانی، بیمار تشویق‌ می‌شود تا رابطه بین افکار خودانگیخته منفی و احساس افسردگی را آزمایش کند و رفتارهای ناشی از افکار خودانگیخته منفی را ملاک ارزیابی صحت یا درستی آن افکار قرار دهد و گفتار خود را اصلاح کند [19]. تفاوت این مطالعه با مطالعات قبلی در تعداد جلسات آموزشی بود که امکان تغییر شناخت‌های مخرب و تمرین جلسات آموخته‌شده در زندگی روزمره و پیگیری سه‌ماهه و استفاده از اندازه‌گیری محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-آدرنال که کورتیزول است و تغییرپذیری ضربان قلب را فراهم‌ می‌کند.
مواد و روش‌ها
این پژوهش یک طرح نیمه‌تجربی با پیش‌آزمون و پس‌آزمون و پیگیری یک‌ماهه است که در آن از دو گروه آزمایش و کنترل استفاده شد. جامعه مورد مطالعه شامل بیماران بای‌پس عروق کرونر مرکز تحقیقات قلب تهران بود که پس از جراحی قلب و در حین حضور، در برنامه توان‌بخشی قلبی قرار گرفتند. اندازه نمونه بر اساس P، گروه آزمایش، گروه کنترل، واریانس متغیر پاسخ ، سطح معناداری و توان آزمون، 25 نفر از بیماران به صورت تصادفی انتخاب و در گروه آزمایش (ایمن‌سازی در برابر استرس) و گروه کنترل قرار گرفتند (فرمول شماره 1).
1. N=2 (N+1)(1-P)
معیارهای ورود شامل عمل جراحی پیوند عروق کرونر، سن زیر 70 سال، حداقل سواد، فقدان اختلال شناختی اولیه یا ثانویه بر اساس سابقه پزشکی بیمار، توانایی برقراری ارتباط و معیارهای خروج از مطالعه عدم تمایل به ادامه همکاری، پذیرش در طول مطالعه و عدم شرکت در جلسه آموزشی بود.
ابزار
کیت کورتیزول بزاق: درواقع اندازه‌گیری کورتیزول توسط بزاق در حال حاضر به عنوان یک روش به طور گسترده در روان‌نوروکلینولوژی مورد استفاده قرار‌ می‌گیرد. بسیاری از محققان این روش را به دلیل خون‌ریزی، عوامل بیوشیمیایی و هورمونی در بزاق و سهولت در نمونه‌برداری از آن برای از بین بردن استرس ترجیح داده‌اند. در این مطالعه از روش تف کردن استفاده شد[25]. نمونه‌ها بلافاصله پس از جمع‌آوری به آزمایشگاه منتقل شدند. با توجه به اینکه ترشح کورتیزول از ریتم شبانه پیروی‌ می‌کند، زمان نمونه‌گیری در تمام مراحل یکسان بود (پیش‌آزمون/پس‌آزمون).
با توجه به یکنواختی زمان نمونه‌برداری، تأثیر ریتم شبانه بر ترشح هورمونی کنترل شد. در هر مرحله، نمونه‌های بزاق به‌سرعت منجمد و به آزمایشگاه منتقل شدند. نمونه‌ها تا زمان آزمایش در دمای منهای 23 درجه سانتی‌گراد نگهداری شدند. برای اندازه‌گیری غلظت کورتیزول بزاق از کیت کورتیزول شرکت IBL آلمان مدل 52611-RE با حساسیت 0/03 میکروگرم در دسی‌لیتر به روش الایزا استفاده شد.
مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس
 از این آزمون با فرم کوتاه برای اندازه‌گیری افسردگی، اضطراب و استرس در 42 مقاله از لاوی­‌باند (1995) استفاده شد. این آزمون دارای فرم کوتاه 21‌سؤالی است که روایی و روایی فرم کوتاه این آزمون بر روی جامعه ایرانی بررسی شده و نتایج آن نشان‌ می‌دهد که ابزار مناسبی است [26]. بشارت ضرایب آلفای کرونباخ را در نمونه‌ای از جمعیت عمومی (27 نفر) برای افسردگی 0/87، اضطراب 0/85 و استرس 0/89 و برای کل مقیاس 0/91 گزارش کرد. این ضرایب در نمونه‌های بالینی، برای افسردگی 0/89، برای اضطراب 0/91 و برای استرس 0/87 و برای کل مقیاس 0/93 است. روایی هم‌زمان، هم‌گرا و تشخیصی از طریق اجرای هم‌زمان مقیاس افسردگی بک، مقیاس اضطراب بک، شاخص عاطفی مثبت و منفی و مقیاس سلامت روان در نمونه‌های بالینی و عمومی محاسبه شد [27]. نتایج همبستگی پیرسون نشان داد که بین نمرات آزمودنی‌ها در مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس با مقیاس‌های مذکور و عواطف منفی از 0/44 تا 0/58، (P=0/001) همبستگی مثبت و معنادار و با عواطف مثبت بین 0/41 و 0/58 (P=0/001) همبستگی منفی و معنادار وجود دارد این نتایج روایی منسجم، هم‌گرا و تشخیصی مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس را تأیید‌ می‌کند.
سنجش و ارزیابی هماهنگی روانی فیزیولوژیکی
اولین قدم در این مطالعه تشخیص موج R در سیگنال ECG است. پس از تعیین محل دقیق پیکان‌های R، سیگنال تغییرپذیری ضربان قلب با محاسبه فواصل زمانی بین دو موج R متوالی به دست‌ می‌آید. برای ارزیابی عملکرد سیستم عصبی خودکار، تعداد نوسانات در فواصل R-R توسط یک الکتروکاردیوگرام تجزیه‌و‌تحلیل‌ می‌شود [2]. با توجه به پارامترهای فرکانس‌محور تغییرپذیری ضربان قلب، امواج فرکانس بالا (HF: 0/5-0/15 HZ) عمدتاً منعکس‌کننده فعالیت عصب پاراسمپاتیک و امواج فرکانس پایین (LF: 0/15-0/04 HZ) نیز عمدتاً منعکس‌کننده فعالیت عصب سمپاتیک و همچنین رگرسیون در فعالیت عصبی و قدرت کل پاراسمپاتیک (TP: 0/04-0/5 HZ) نشان دهنده فعالیت کلی اعصاب خودکار است و در مقایسه با سایر تست‌های بالینی رفلکس قلب،‌ می‌تواند عملکرد سیستم عصبی خودکار را بهتر و با حساسیت بیشتری توصیف کند [27]. برای اندازه‌گیری تغییرپذیری ضربان قلب، از روش محور فرکانس فوریه برای تشخیص تغییرات در فرکانس‌های مختلف استفاده شد. هریک از شرکت‌کنندگان به یک مانیتور قلب وصل شد و از آن‌ها خواسته شد که به مدت 15 دقیقه در اتاقی آرام و کم‌نور دراز بکشند. سپس ضربان قلب در حالت استراحت توسط هولتر به مدت ده دقیقه در قوس باز کنترل شد.. سپس آنالیز طیفی بر روی تغییرات خود‌به‌خودی ضربان قلب انجام شد و از نتایج برای محاسبه محدوده فرکانسی پارامترهای تغییرپذیری ضربان قلب با استفاده از نرم‌افزار استفاده شد. همچنین، افراد دارای ریتم غیرسینوسی، مانند فیبریلاسیون، از مطالعه حذف شدند (زیرا تغییرپذیری ضربان قلب در این افراد قابل اندازه‌گیری نبود).
مداخله 
ده جلسه آموزشی بر اساس رویکرد آموزشی ایمن‌سازی مبتنی بر استرس مایکلبام بود. در این جلسات به تشریح نقش آموزش کاهش استرس در کنترل استرس و کاهش عود و پیشرفت بیماری، خطاهای شناختی، چالش با استرس‌های منفی، آزمون افکار منفی، آشنایی با مکالمات درونی، نقش گفت‌وگوهای درونی منفی در ایجاد استرس، استفاده از گفت‌وگوهای درونی مثبت به جای گفت‌وگوهای درونی منفی، استفاده از تکنیک‌های توجه، بیان اهمیت و ضرورت حل مسئله و آموزش مهارت‌های حل مسئله، مورد بحث و بررسی قرار گرفت. در جلسه پایانی، مهارت‌های آموزش داده‌شده در دوره قبلی مرور شد.
در جلسات، موانع و مشکلات در اجرای مهارت‌ها در زندگی روزمره مورد تأکید قرار گرفت. در پایان بار دیگر مقیاس افسردگی، اضطراب و استرس توسط نمونه‌ها تکمیل شد و از آزمودنی‌ها دستگاه سنجش تغییرپذیری ضربان قلب و نمونه‌های کورتیزول بزاقی گرفته شد. داده‌ها قبل و بعد از مداخله و پیگیری با استفاده از تحلیل کوواریانس چند‌متغیره مورد تجزیه‌و‌تحلیل قرار گرفت. 
یافته‌ها
به منظور بررسی اثربخشی آموزش تلقیح استرس بر کورتیزول بزاقی، تغییرپذیری ضربان قلب، اضطراب، استرس و افسردگی در بیماران مبتلا به بیماری عروق کرونر، سی بیمار مورد مطالعه قرار گرفتند که از این تعداد 66/81 درصد مرد و 33/19 درصد زن بودند. بیشترین فراوانی در گروه سنی 60 تا 69 سال (45/7) و کمترین فراوانی مربوط به محدوده سنی 49-40 (15/8) سال بود. 89/3 درصد از بیماران متأهل و 92/8 درصد افراد غیرشاغل بودند (جدول شماره 1).


در جدول شماره 2، میانگین و انحراف از استانداردهای کورتیزول بزاقی، تغییرپذیری ضربان قلب، اضطراب، استرس و افسردگی پیش و پس‌آزمون و پیگیری افراد هر دو گروه بررسی شده است.


همان‌طور که مشاهده‌ می‌شود بین گروه‌های آزمایش و کنترل تفاوت معنی‌داری در متغیرهای جمعیت‌شناختی و داده‌های بالینی در پایه وجود ندارد، اما بیماران گروه آزمایش در نمرات پس‌آزمون و پیگیری سه‌ماهه متغیرهای تغییرپذیری ضربان قلب، کورتیزول، افسردگی، استرس و اضطراب تفاوت معنی‌داری نسبت به گروه کنترل دارند.
نتایج حاصل از آزمون جعبه نشان‌ می‌دهد که سطح معنی‌داری 0/1 است که نشان‌ می‌دهد شرط همگنی ماتریس واریانس کوواریانس در گروه‌های مورد‌مطالعه (0/05>P) و در هر دو گروه مشاهده‌ می‌شود. در متغیرهای فوق هیچ‌گونه پرتی وجود ندارد. نتایج آزمون لوین در پس‌آزمون متغیرهای وابسته نشان داد که اگر سطح معنی‌داری بیشتر از 0/05 باشد،‌ می‌توان واریانس متغیر مورد‌مطالعه را در گروه‌های پژوهش همگن فرض کرد.
نتایج جدول تست ویلکس لامبدا نشان‌ می‌دهد که بین دو گروه حداقل در یکی از متغیرها تفاوت معنی‌داری وجود دارد (F=0/640). برای ارزیابی همگنی واریانس استرس، اضطراب، افسردگی، تغییرپذیری ضربان قلب و کورتیزول در گروه‌های مورد‌مطالعه از آزمون لوین استفاده شد. با توجه به ویلکس لامبدای به‌دست‌آمده برای متغیرهای مستقل یعنی تأثیر گروه‌ها بر متغیرهای وابسته (F‌=‌2/056، P=‌0/702، ƞ=0/001) فرضیه صفر رد شده و مشخص‌ می‌شود که ترکیب خطی شش متغیر وابسته استرس، اضطراب، افسردگی، تغییرپذیری ضربان قلب و کورتیزول پس از تعدیل اثرات متغیرهای کمکی آن‌ها (پیش‌آزمون استرس، اضطراب، افسردگی، تغییرپذیری ضربان قلب و کورتیزول) مستقل از متغیر (گروه شناختی‌رفتاری بر اساس ایمن‌سازی) تحت تأثیر قرار گرفته است. علاوه بر این تأثیر، متغیرهای سردرگم مورد‌مطالعه تأثیر معناداری بر متغیرهای مورد مطالعه نداشتند. بنابراین با تعیین عدم تأثیر متغیرهای کمکی، تحلیل کوواریانس چند‌متغیره برای تحلیل نتایج معنادار است. به این معنی که میانگین تفاوت متغیرهای این دو گروه پایاست، زیرا تأثیر متغیرهای کمکی بر متغیرهای وابسته (استرس، اضطراب، افسردگی، تغییرپذیری ضربان قلب و کورتیزول) معنادار نیست.
با توجه به اینکه آزمون تحلیل کوواریانس چند‌متغیره معنادار است و ترکیب خطی متغیرهای وابسته تحت تأثیر متغیرهای مستقل است، لازم است بررسی شود که آیا هریک از متغیرهای وابسته تحت تأثیر متغیر مستقل هستند یا خیر. جدول شماره 3 به بررسی نتایج تحلیل کوواریانس متغیرهای وابسته در گروه‌ها‌ می‌پردازد و نشان‌ می‌دهد که بین دو گروه، گروه درمان SIT و کنترل در ویژگی‌های فیزیولوژیکی و روانی تفاوت معنی‌داری (P<0/05) وجود دارد.


تأثیر مستقیم مداخله درمانی ایمن‌سازی در برابر استرس بر متغیرهای استرس (F‌=‌1106464، ms‌=‌202/640، ƞ=‌0/882)، اضطراب (F‌=‌295/695، ms‌=‌807/204، ƞ=0/833)، افسردگی  ،(F‌=‌130/762, ms‌=‌924/61، ƞ=0/696) HRV (F‌=‌048/0، ms‌=‌258/2، ƞ=0/‌077) ، کورتیزول  (F=72/747، ms=‌0/317، ƞ=‌0/728)  معنادار است. 
مداخله ایمن‌سازی بیشترین تأثیر را بر استرس (ƞ=0/794)، اضطراب (ƞ=‌0/833) و سطح کورتیزول (ƞ=‌0/181) داشت.
همانطور که در جدول شماره 4 مشاهده‌ می‌شود، مقایسه‌های متعدد با استفاده از آزمون بونفرونی نشان‌ می‌دهد که بین دو گروه در متغیرهای روان‌شناختی (استرس، اضطراب، افسردگی، ادراک بیماری) و فیزیولوژیکی (تغییرپذیری ضربان قلب، کورتیزول) تفاوت معناداری وجود دارد.


در پس‌آزمون، این تفاوت‌ها در P‌<0/01 برای این گروه‌ها معنی‌دار است. به عبارت دیگر، مداخله ایمن‌سازی در مقایسه با گروه کنترل بر کاهش استرس، اضطراب، افسردگی، کورتیزول و افزایش تغییرپذیری ضربان قلب از نظر آماری تأثیر معناداری دارد.
بحث
نتایج تحلیل کوواریانس چند‌متغیره نشان داد که پس از یک مداخله ده‌جلسه‌ای ایمن‌سازی در برابر استرس، بین گروه آزمایش و گروه کنترل در کورتیزول بزاقی، تغییرپذیری ضربان قلب، اضطراب، استرس و افسردگی تفاوت معنی‌داری وجود داشت. با مقایسه نمرات پیش‌آزمون و پس‌آزمون گروه آزمایش و گروه کنترل به این نتیجه به دست آمد که بین نمرات گروه‌ها به دلیل مداخله روان‌شناختی تلقیح استرس تفاوت معناداری وجود دارد.
نتایج تجزیه‌و‌تحلیل کوواریانس نشان داد که برنامه‌های آموزشی SIT بر افسردگی گروه تمرین مؤثر بود. این یافته با تحقیقات هم‌خوانی دارد [28].
این نتایج همچنین با یافته‌های تحقیقات قبلی در مورد تأثیر ایمن سازی در برابر استرس بر هماهنگی روانی‌فیزیولوژیکی با هم‌خوانی دارد [29].
کاهش افسردگی بیماران به دلیل مهارت‌هایی است که آن‌ها آموخته‌اند که به فرد این امکان را‌ می‌دهد تا در موقعیت‌های استرس‌زا به شیوه‌ای جدید با بیماری‌های مزمن قلبی مقابله کند و باورهای قبلی خود را محک بزند. این باورها‌ می‌توانند خودکارآمدی فرد را افزایش دهند. هنگامی که بیماران پس از جراحی احساس‌ می‌کنند که محیط زندگی خود را تحت کنترل دارند،‌ می‌توانند تغییرات محیطی ایجاد کنند و طبیعتاً افراد را وادار به مرور تجربیات موفق، افزایش خودکارآمدی در مدیریت موقعیت‌های استرس‌زا‌ می‌کنند. این ادراک درونی مثبت در افراد متولد‌ می‌شود و به دیگر موقعیت‌های زندگی تعمیم‌ می‌یابد و احساس غم و اندوه را به دنبال احساس از دست دادن سلامتی مدیریت‌ می‌کند. در این درمان، مسیر روانی بیماران از فردی که باید برای او آسایش و آرامش فراهم شود تا بتواند از سلامت روحی و جسمی آرام برخوردار شود، به فردی که به این اهداف نیز دست‌ می‌یابد تغییر‌ می‌کند. فقط با منتظردیگران ماندن برای فراهم کردن شرایطی که او را مستعد افسردگی کند، فردی‌ می‌شود که سعی‌ می‌کند محیطی را فراهم کند که سلامتی را به همراه داشته باشد. از طرفی شرکت در جلسات گروهی باعث شده تا افراد تا حد زیادی نتایج مثبت روابط اجتماعی را تجربه کنند و با شرکت در جلسات و اینکه خود را تنها نمی‌بینند و با راه‌حل‌های دیگران، دیدگاه‌های گسترده‌تری را در مورد موضوعات مطرح‌شده در گروه از جمله بیماری و درک آن پیدا‌ می‌کنند و‌ می‌توانند با تطبیق این یادگیری با مسائل روزمره از نتایج مثبت جلسات در زندگی واقعی بهره‌مند شوند (آخرین مرحله در پیگیری مهارت‌ها).
تأثیر این مداخلات بر افزایش هماهنگی روانی‌فیزیولوژی قلب بر اساس فعالیت عصب واگ و پاراسمپاتیک است. تمرینات تمدد اعصاب در برنامه تمرینی باعث افزایش تعادل سمپاتیک و پاراسمپاتیک‌ می‌شود. این تعادل بر تعداد تنفس و ضربان قلب تأثیر‌ می‌گذارد و تاکی کاردی را کاهش‌ می‌دهد. این تمرینات تمدد اعصاب‌ می‌توانند فعالیت سمپاتیک را سرکوب کرده و منجر به موفقیت واگ و افزایش فعالیت پاراسمپاتیک شوند که در بسیاری از تحقیقات مورد مطالعه قرار گرفته است. مکانیسم اصلی این تغییرات وجود گیرنده‌های فشار بر روی دیواره سرخرگ است که واگ را تحریک کرده و فعالیت سمپاتیک را کاهش‌ می‌دهد. این گیرنده‌ها باعث‌ می‌شوند ضربان قلب از طریق تحریک پاراسمپاتیک و همچنین در طول زمان نسبت به تحریک سمپاتیک به حالت اولیه بازگردد. تنفس نیز یکی از عوامل اصلی و تأثیرگذار است که بر عملکرد سیستم عصبی خودکار اندام‌های مختلف مانند قلب تأثیر‌ می‌گذارد. انفارکتوس میوکارد معمولاً هنگام دم افزایش‌ می‌یابد و هنگام بازدم کاهش‌ می‌یابد. با وجود این، اثر اصلی تنفس از طریق فعالیت واگ تحقق‌ می‌یابد. به طور کلی، زمانی که فرد احساس آرامش عضلانی را تجربه‌ می‌کند، فعالیت واژینال افزایش‌ می‌یابد که به نوبه خود باعث کاهش ضربان قلب و افزایش هماهنگی روانی فیزیولوژی قلب‌ می‌شود. درواقع زمانی که آرامش عمیق‌تر و یا برای مدت طولانی‌تری اتفاق بیفتد، تأثیر بهتری بر این هماهنگی خواهد داشت. درواقع، تکنیک‌های آرام‌سازی در مداخلات باعث کاهش ضربان قلب و افزایش تغییرپذیری آن با تأثیر بر تعداد تنفس‌ می‌شود. با توجه به نتایج هر دو گروه توانستند تغییرپذیری تغییرپذیری ضربان قلب را در پس‌آزمون افزایش دهند و تفاوت معنی‌داری وجود نداشت.
نتیجه‌گیری
درواقع کاهش احساسات منفی به دنبال آموزش تلقیح استرس نقش مهمی در پیشگیری از عوارض شدیدتر بیماری قلبی دارد و مداخلات بر اساس نتایج این مطالعه برای بیماران قلبی توصیه‌ می‌شود. با کار بر روی روابط با دیگران، فرد حمایت اجتماعی را به دست‌ می‌آورد و البته این تأثیر بسزایی بر سلامت جسمی و روانی دارد. جمعیت آماری محدود به افرادی که جراحی عروق کرونر انجام داده‌اند، تعمیم این یافته‌ها را به سایر بیماران قلبی محدود‌ می‌کند. بنابراین پیشنهاد‌ می‌شود در مطالعات آتی مداخله حاضر برای انواع اختلالات قلبی به صورت جداگانه انجام شود و اثربخشی آن در گروه‌های مختلف مقایسه شود. علاوه بر این، مطالعه متغیرهایی مانند ویژگی‌های شخصیتی، خودکارآمدی و حمایت اجتماعی بر غنای کار‌ می‌افزاید.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
کد اخلاقی این طرح IR.PNU.REC.1398.001‌ است که از معاونت پژوهشی دانشگاه پیام نور اخذ شده است.

حامی مالی
منابع مالی این پژوهش، توسط پژوهشگر تأمین شده است.

مشارکت نویسندگان
تمامی نویسندگان به یک اندازه در نگارش مقاله مشارکت داشته‌اند. 

تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی
در پایان از زحمات مرکز تحقیقات بیمارستان قلب تهران جهت همکاری در این پژوهش تشکر و قدردانی‌ می‌کنیم. 

References
1.Alrawi R, Alrawi R. Conventional concepts in coronary heart disease and new thoughts in its prediction. Insights in Medical Physics. 2017; 2(2):5. https://medicalphysics.imedpub.com/conventional-concepts-in-coronary-heartdisease-and-new-thoughts-in-its-prediction.php?aid=19626
2.Dao TK, Youssef NA, Gopaldas RR, Chu D, Bakaeen F, Wear E, et al. Autonomic cardiovascular dysregulation as a potential mechanism underlying depression and coronary artery bypass grafting surgery outcomes. Journal of Cardiothoracic Surgery. 2010; 5:36. [DOI:10.1186/1749-8090-5-36] [PMID] [PMCID]
3.Sacha J. Interplay between heart rate and its variability: A prognostic game. Frontiers in physiology. 2014; 5:347. [DOI:10.3389/fphys.2014.00347] [PMID] [PMCID]
4.Patel SM, Chokka RG, Prasad K, Prasad A. Distinctive clinical characteristics according to age and gender in apical ballooning syndrome (takotsubo/stress cardiomyopathy): An analysis focusing on men and young women. Journal of Cardiac Failure. 2013; 19(5):306-10. [DOI:10.1016/j.cardfail.2013.03.007] [PMID]
5.Pahlevi R, Putra ST, Sriyono S. Psychoneuroimmunology approach to improve recovery motivation, decrease cortisol and blood glucose of DM type 2 patients with dhikr therapy. Jurnal Ners. 2017; 12(1):60-5. [DOI:10.20473/jn.v12i1.2315]
6.Tully PJ, Baker RA. Depression and anxiety and morbidity outcomes after coronary artery bypass graft surgery patients: A practical and contemporary review. Journal of Geriatric Cardiology. 2012; 9(2):197-208. [DOI:10.3724/SP.J.1263.2011.12221] [PMID] [PMCID]
7.Mugnai G, Pasqualin G, Prati D, Menegatti G, Vassanelli C. Recurrent multiform Takotsubo cardiomyopathy in a patient with epilepsy: Broken heart or brain? International Journal of Cardiology. 2015; 201:332-5. [DOI:10.1016/j.ijcard.2014.11.212] [PMID]
8.Steptoe A, Kivimäki M. Stress and cardiovascular disease: An update on current knowledge. Annual Review of Public Health. 2013; 34:337-54. [DOI:10.1146/annurev-publhealth-031912-114452] [PMID]
9.Anh DT, Shih YW, Miao NF, Liao YM, Chuang YH, Chang HJ, et al. Differences of self-management in controlling blood pressure between patients with hypertension and healthy people in vietnam. POJ Nursing Practice & Research. 2017; 1(1):1-8. [DOI:10.32648/2577-9516/1/1/004]
10.Agha Yusefi A, Alipoor A, Shaghagi F, Sharif N. [The relationship between stress coping methods and interleukin-β and cortisol levels in coronary heart disease patients (Persian)]. Journal Birjand University of Medical Sciences. 2012. 19(2):182-90. http://journal.bums.ac.ir/article-1-998-en.pdf
11.Janowski K, Piasecka M. P-1030-Immune power personality questionnaire-development and psychometric properties. European Psychiatry. 2012; 27(S1):1. [DOI:10.1016/S0924-9338(12)75197-0]
12.Allen TM, Struemph KL, Toledo-Tamula MA, Wolters PL, Baldwin A, Widemann B, et al. The relationship between heart rate variability, psychological flexibility, and pain in neurofibromatosis type 1. Pain Practice. 2018; 18(8):969-78. [DOI:10.1111/papr.12695] [PMID] [PMCID]
13.Engert V, Linz R, Grant JA. Embodied stress: The physiological resonance of psychosocial stress. Psychoneuroendocrinology. 2019; 105:138-46. [DOI:10.1016/j.psyneuen.2018.12.221] [PMID]
14.Manigault AW, Shorey RC, Hamilton K, Scanlin MC, Woody A, Figueroa WS, et al. Cognitive behavioral therapy, mindfulness, and cortisol habituation: A randomized controlled trial. Psychoneuroendocrinology. 2019; 104:276-85. [DOI:10.1016/j.psyneuen.2019.03.009] [PMID]
15.Carnevali L, Montano N, Statello R, Coudé G, Vacondio F, Rivara S, et al. Social stress contagion in rats: Behavioural, autonomic and neuroendocrine correlates. Psychoneuroendocrinology. 2017; 82:155-63. [DOI:10.1016/j.psyneuen.2017.05.017] [PMID]
16.Slimani M, Taylor L, Baker JS, Elleuch A, Ayedi FM, Chamari K, et al. Effects of mental training on muscular force, hormonal and physiological changes in kickboxers. The Journal of Sports Medicine and Physical Fitness. 2017; 57(7):1069-79. [DOI:10.23736/S0022-4707.16.06421-5]
17.Ferguson M, Kovacs AH. An integrated adult congenital heart disease psychology service. Congenital Heart Disease. 2016; 11(5):444-51. [DOI:10.1111/chd.12331] [PMID]
18.Meichenbaum D, Jaremko ME. Stress reduction and prevention. United States: Springer US; 1983. https://books.google.com/books?id=ephF8Fnd3XoC&printsec=frontcover&dq=editions:ISBN1489904085
19.Meichenbaum D. Roadmap to resilience: A guide for military, trauma victims and their families. Belleair, FL: Institute Press; 2012. https://books.google.com/books/about/Roadmap_to_Resilience.html?id=OSuPMAEACAAJ
20.Vahidi A, Shaker Dioulagh A. [The role of caregiver burden, marital stress, and mindfulness in predicting psychosocial adjustment to illness in people with coronary artery disease (Persian)]. Iranian Journal of Cardiovascular Nursing. 2018; 7(1):50-9. https://journal.icns.org.ir/article-1-521-fa.html
21.Serino S, Triberti S, Villani D, Cipresso P, Gaggioli A, Riva G. Toward a validation of cyber-interventions for stress disorders based on stress inoculation training: A systematic review. Virtual Reality. 2014; 18(1):73-87. [DOI:10.1007/s10055-013-0237-6]
22.Seligman L, Reichenberg LW. Theories of counseling and psychotherapy: Systems, strategies, and skills. 3th ed. New Jersey: Pearson; 2009. https://books.google.com/books?id=6e3koQEACAAJ&printsec=frontcover&dq=editions:ISBN0137033060
23.Lee AG, Buckmaster CL, Yi E, Schatzberg AF, Lyons DM. Coping and glucocorticoid receptor regulation by stress inoculation. Psychoneuroendocrinology. 2014; 49:272-9. [DOI:10.1016/j.psyneuen.2014.07.020] [PMID] [PMCID]
24.Strickland OL, Giger JN, Nelson MA, Davis CM. The relationships among stress, coping, social support, and weight class in premenopausal African American women at risk for coronary heart disease. Journal of Cardiovascular Nursing. 2007; 22(4):272-8. [DOI:10.1097/01.JCN.0000278964.05748.d8] [PMID]
25.Greco CM, Rudy TE, Manzi S. Effects of a stress-reduction program on psychological function, pain, and physical function of systemic lupus erythematosus patients: a randomized controlled trial. Arthritis Rheum. 2004 Aug 15;51(4):625-34. [DOI:10.1002/art.20533] [PMID].
26.Besharat M, Poorang P, Poortabaei AS, Poornaghash Tehrani S. [The relationship between styles of coping with stress and levels of psychological compilation With the process of improving cardiovascular patients (Persian)]. Tehran University of Medical Journal. 2008; 66(8):573-9. https://tumj.tums.ac.ir/article-1-559-fa.html
27.Murad K, Brubaker PH, Fitzgerald DM, Morgan TM, Goff Jr DC, Soliman EZ, et al. Exercise training improves heart rate variability in older patients with heart failure: A randomized, controlled, single-blinded trial. Congestive Heart Failure. 2012; 18(4):192-7. [DOI:10.1111/j.1751-7133.2011.00282.x] [PMID] [PMCID]
28.Liou HL, Chen HI, Hsu SC, Lee SC, Chang CJ, Wu MJ. The effects of a self-care program on patients with heart failure. Journal of the Chinese Medical Association. 2015; 78(11):648-56. [DOI:10.1016/j.jcma.2015.06.004] [PMID]
29.Nishith P, Duntley SP, Domitrovich PP, Uhles ML, Cook BJ, Stein PK. Effect of cognitive behavioral therapy on heart rate variability during REM sleep in female rape victims with PTSD. Journal of Traumatic Stress. 2003; 16(3):247-50. [DOI:10.1023/A:1023791906879] [PMID]