مقدمه:
کرونوباکتر ساکازاکی یکی از اعضای خانواده انتروباکتریاسه است که در سال 1980 به عنوان گونه باکتریایی جدیدی شناخته شد. در ابتدا مشخص شد که این باکتری مسئول مننژیت و سپسیس در نوزادان به عنوان یک پاتوژن فرصت‌طلب است [2 ،1]. کرونوباکتر ساکازاکی از جنس »کرونوباکتر« است و از نظر ژنتیکی ناهمگن، متحرک (توسط تاژک) و میله گرم‌منفی است [1]. این باکتری که ابتدا «کلواک‌های رنگی زرد» نام‌گذاری شد، به عنوان انتروباکتر ساکازاکی طبقه‌بندی شد. در سال 1980، با توجه به تنوع در حساسیت به آنتی‌بیوتیک، تولید رنگدانه‌ها، هیبریدیزاسیون DNA-DNA، واکنش‌های بیوشیمیایی، در مقایسه با انتروباکتر کلواکه [3]. گزارش شده است که با استفاده از روش هیبریدیزاسیون DNA-DNA، کرونوباکتر ساکازاکی 50 درصد با انتروباکتر کلواکه و سیتروباکتر کوزری مرتبط است. کرونوباکتر ساکازاکی آبسه‌های مغزی مشابه با سیتروباکتر کوزری ایجاد می‌کند [4].
در سال 1980، فارمر و همکاران بر اساس الگوهای بیوشیمیایی گونه‌ها را تعیین کردند و پانزده گروه زیستی را نشان دادند. مشخصه تعریف‌کننده، فعالیت آنزیم α-گلوکوزیداز است [5]. درنتیجه، محیط های افتراقی- انتخابی حاوی α-گلوکوزیدهای کروموژنیک یا فلوئوروژنیک مانند سوبسترای 5-برومو-4-کلرو-3-ایندولیل، دی-آلفا-گلوکوپیرانوزید ارائه شده‌اند [6 ،5]. اخیراً توالی rDNA 16S نشان داده است کیت‌های تشخیصی بیوشیمیایی بیش از یک گونه را به عنوان کرونوباکتر ساکازاکی حداقل با چهار زیرگروه بیوشیمیایی و ژنتیکی جداگانه شناسایی کرده‌اند [8 ،7 ،5].
نام‌گذاری
کرونوباکتر ساکازاکی یک خطر میکروبی در زنجیره غذایی نوزادان است که به لحاظ تاریخی همراه با مرگ‌و‌میر بالایی در نوزادان است. این بیماری از اوایل سال 1929، زمانی که با تولید یک کلونی زرد و ایجاد سپتیسمی در نوزادان همراه بود مطرح شد. نام «کرونوباکتر» به درستی از اساطیر یونان گرفته شده است.
Coronobacter sakazakii comb. nov به افتخار میکروبیولوژیست ژاپنی ریچی ساکازاکی، هنگامی که این گونه برای اولین‌بار در سال 1980 به عنوان انتروباکتر ساکازاکی تعریف شد، نام‌گذاری شد. از این‌رو، Cronobacter gen. nov پس از خدای اسطوره‌ای یونان، کرونوس، که به خاطر بلعیدن فرزندان خود هنگام تولد به این نام نامیده شده است نامگذاری شده است [9]. کرونوس پسر اورانوس (بهشت) و گایا (زمین) بود که از 12 تایتان کوچک‌تر بود. وی سرانجام پادشاه تایتان‌ها شد و خواهرش رئا را به عنوان همسر خود برگزید. رئا برای او تعدادی فرزند به دنیا آورد، از جمله استیا، دمیتر، هرا، هادس و پوزیدون. اما کرونوس قبلاً توسط والدینش اخطار داده شده بود که توسط فرزند خودش سرنگون خواهد شد. سپس همه آن بچه‌ها را قورت داد. وقتی زئوس متولد شد، رئا او را در جزیره کرت پنهان کرد و کرونوس را فریب داد تا در عوض سنگ را ببلعد. زئوس بزرگ شد، کرونوس را مجبور کرد که خواهران و برادران خود را کنار بگذارد، با کرونوس جنگ کرد و پیروز شد [10].
کرونوباکتر ساکازاکی قبلاً تا سال 1980 به عنوان «Enterobacter cloacae رنگدانه‌دار زرد» شناخته می‌شد. این باکتری اولین‌بار در سال 1980 به عنوان گونه‌ای جدید طبقه‌بندی شده و بر اساس تفاوت در واکنش‌های بیوشیمیایی، پیوند DNA-DNA و الگوهای حساسیت به آنتی‌بیوتیک معرفی شد [14-11].
تجزیه و تحلیل توالی هر دو بخش S16 rDNA و hsp60 نشان داد جداشده‌های کرونوباکتر ساکازاکی حداقل چهار خوشه مجزا تشکیل داده‌اند و پیشنهاد شده است که خوشه‌های 2، 3 و 4 می‌توانند گونه‌های منحصر به فردی باشند. بر اساس فنوتیپ و هیبریداسیون DNA-DNA، بعدها انتروباکتر ساکازاکی برای طبقه‌بندی مجدد در یک جنس جدید کرونوباکتر پیشنهاد شد که متشکل از پنج گونه مجزا شامل Cronobacter sakazakii ،C. malonaticus ،C. turicensis ،C. muytjensii و C. dublinensis بود. با توجه به ارتباط نزدیک آن‌ها، تشخیص C. sakazakii و C. malonaticus با تجزیه و تحلیل توالی 16rDNA S دشوار است [16 ،15].
در سال 2007، میکروارگانیسم‌های مختلفی در جنس کرونوباکتر طبقه‌بندی شدند که شامل چهار گونه نام‌دار، یک گونه بدون نام و پنج زیرگونه بودند: 
 C.sakazakii زیرگونه‌های
 sakazakii، C.sakazakii زیرگونه‌های
malonaticus، C.dublinensis subspecies dublinensis C.dublinensis زیرگونه‌های
 lactaridi، C.dublinensis، C.dublinensis زیرگونه‌های
Lausanensis، C.muytjensii، C.turicensis، C.genomospecies 1 (گونه‌های متمایز، اما بی‌نام) [18 ،17].
ژنوم و طبقه‌بندی
کرونوباکتر عضوی از خانواده انتروباکتریاسه و یک میله گرم‌منفی است که با تاژک زدن درهم و برهم حرکت می‌کند. این باکتری در سال 1980 با عنوان »انتروباکتر ساکازاکی« شناخته می‌شد که با توجه به مشخصات حساسیت به آنتی‌بیوتیک، تولید رنگدانه‌ها، واکنش‌های بیوشیمیایی و هیبریداسیون DNA-DNA از »انترو باکتر کلواک« متمایز می‌شود [19]. متعاقباً، انتروباکتر ساکازاکی گونه‌ای بود که از نظر طبقه‌بندی پیچیده‌تر و از نظر ژنتیکی متنوع‌تر از آن بود که در ابتدا تصور می‌شد و درنتیجه، بررسی گسترده پلی‌فازیک منجر به پیشنهاد نسل جدید کرونوباکتر شد که وضعیت گونه‌ها را به تعدادی از گروه‌های زیستی انتروباکتر ساکازاکی اختصاص داد [20]. جنس کرونوباکتر از شش گونه تشکیل شده است که شامل موارد زیر می باشند: 
Cronobacter sakazakii, Cronobacter malonaticus, Cronobacter turicensis, Cronobacter muytjensii, Cronobacter dublinensis and Cronobacter genomospecies 1
مورفولوژی
کرونوباکتر ساکازاکی (پاتوژن همه‌گیر و فرصت‌طلب) یک تیره از خانواده انتروباکتریاسه و یک باکتری گرم‌منفی و میله‌ای‌شکل است که اندازه آن تقریباً بین 3 میکرومتر در 1 میکرومتر است و مشخص شده است که بسیار تاژک دارد، بنابراین متحرک است و می‌تواند یک بیوفیلم محافظتی تولید کند [21 ،2].


متابولیسم و رشد
مشخص شده است که سویه‌های موجود در جنس کرونوباکتر دارای مسیرهای متابولیکی هستند که به عنوان کاتالاز مثبت، اکسیداز منفی و بی‌هوازی اختیاری توصیف می‌شوند. ترکیبات مورد استفاده و برای تولید انرژی شامل اسیدهای آمینه و مولکول‌های مختلف لیپوفیلیک، قندها و نیترات‌ها در واکنش‌های احیاء نیترات هستند [22].
اگرچه درجه حرارت مطلوب برای رشد کرونوباکتر ساکازاکی 39 درجه سانتی‌گراد است، دامنه دما برای رشد آن 6 تا 45 درجه و دامنه مطلوب 37 تا 43 درجه سانتی‌گراد است. کرونوباکتر در میان خانواده انتروباکتریاسه در برابر گرما مقاوم است. برخی از سویه‌های کرونوباکتر قادر به رشد در دمای 47 درجه سانتی‌گراد و به آرامی در دمای تبرید خانگی هستند. این باکتری قادر است زیر 4 درجه سانتی‌گراد رشد کند که نشان می‌دهد این گونه حتی در یخچال قادر به تکثیر است [23].
عفونت‌های ناشی از کرونوباکتر ساکازاکی
کرونوباکتر ساکازاکی یک پاتوژن منتقله از طریق غذاست که مربوط به مصرف شیر خشک IFM است و می‌تواند باعث سپسیس نوزادان، مننژیت و انتروکولیت نکروزان شود. کرونوباکتر ساکازاکی به عنوان یک باکتری خطرناک شدید برای افراد محدود، مدت‌زمان طولانی، عوارض مزمن قابل توجه یا تهدید‌کننده زندگی طبقه‌بندی شده است [24].
کرونوباکتر ساکازاکی به عنوان یک ارگانیسم فرصت‌طلب و عامل ایجادکننده بیماری‌های تهدید‌کننده زندگی در گروه‌های نوزادی در نظر گرفته می‌شود. اگرچه میزان بروز عفونت کرونوباکتر ساکازاکی کم است، اما پیش‌آگهی بیماری ضعیف است و عفونت با مرگ‌ومیر قابل توجهی همراه است. محصولات شیرخشک (PIF) آلوده به کرونوباکتر ساکازاکی با چندین مورد بالینی مرتبط بوده است [3].
عفونت‌های مهم ناشی از کرونوباکتر ساکازاکی در نوزادان، انتروکولیت نکروزان، سپتیسمی و مننژیت تهدید‌کننده زندگی است. نوزادان کم‌وزن و نارس و کسانی که بالای 28 روز سن دارند بیشتر از بزرگ‌ترها در معرض خطر ابتلا به عفونت قرار دارند. نشانه‌ها و نتایج بالینی شامل عفونت جریان خون، انتروکولیت نکروزان‌کننده، مننژیت، تأخیر در رشد، تشکیل کیست، تشنج، آبسه مغز، هیدروسفالی و بطن و مرگ در 40 تا 80 درصد از موارد [27-25] است. میزان مرگ‌ومیر ناشی از انتروکولیت نکروزان (NEC) ناشی از کرونوباکتر ساکازاکی در بیماران شدیدتر از 40 تا 100 درصد است. این عفونت شایع‌ترین اورژانس جراحی دستگاه گوارش در نوزادان مبتلاست [3].
در جمعیت‌های نوزادی، شیوع عفونت‌های کرونوباکتر ساکازاکی مربوط به شیر خشک آلوده بوده است. اکثر بیمارانی که از مننژیت کرونوباکتر ساکازاکی جان سالم به در برده‌اند، از عوارض عصبی شدیدی رنج می‌برند، از جمله عقب‌ماندگی رشد، کوادریپلژی و هیدروسفالی [28]. حمل مدفوع کرونوباکتر ساکازاکی در بیماران با سن 18 هفته گزارش شده است که نشان‌دهنده توانایی چسبندگی به غشای مخاطی و کلنی‌سازی طولانی‌مدت روده انسان توسط این ارگانیسم است و نیاز به ایزوله کردن بیماران آلوده را پشتیبانی می‌کند. انتروکولیت نوزادان با تغذیه روده‌ای، نارس بودن روده و تجمع میکروبی همراه است. این عفونت تقریباً 13 درصد از کسانی که وزن آن‌ها هنگام تولد 1/5 تا 2 کیلوگرم است و 5 درصد کل نوزادان نارس را تحت تأثیر قرار می‌دهد [29 ،28].
در کودکان
عفونت‌های کرونوباکتر ساکازاکی همچنان در نوزادان شایع است که معمولاً با پیش‌آگهی ضعیفی همراه است. میزان مرگ‌ومیر 33 تا 80 درصد گزارش شده است [30]. همچنین میزان عفونت‌های کرونوباکتر ساکازاکی قابل توجه است. اکثر کودکانی که از مننژیت مرتبط با انتروباکتر جان سالم به در می‌برند (۹۴ درصد)، دچار عوارض عصبی برگشت‌ناپذیر می‌شوند که منجر به کوادریپلژی، امپدانس رشد و اختلال بینایی و شنوایی می‌شود. این عوارض غالباً به سکته‌های مغزی ثانویه نسبت داده می‌شوند. اگرچه نوزادان نارس با وزن کم در معرض خطر بیشتری هستند، عفونت کرونوباکتر ساکازاکی در بزرگسالان طبیعی و کم‌نقص ایمنی گزارش شده است. برخی از شیوع عفونت‌های باکتریایی در بخش‌های مراقبت ویژه نوزادان (NICU) به فرمول پودر آلوده به کرونوباکتر نسبت داده شده است [31 ،30].
عفونت‌های ناشی از کرونوباکتر اغلب با موارد پراکنده‌ای از بیماری‌های تهدید‌کننده زندگی، به‌ویژه سپتیسمی، انتروکولیت نکروزان (NEC) و مننژیت در نوزادان مرتبط است. نوزادان کمتر از 28 روز و نوزادان با وزن کم هنگام تولد (یعنی کمتر از 2.5 کیلوگرم)، در مقایسه با بزرگسالان بالغ‌تر، در معرض خطر بیشتری قرار دارند [19]. علائم عفونت شامل عفونت‌های جریان خون، NEC با نکروز روده و پنوماتوز روده، مننژیت منجر به بطن، هیدروسفالی، آبسه مغز، تشکیل کیست، عفونت‌های ریوی و مجاری ادراری است. در نوزادان، مننژیت ناشی از کرونوباکتر بین روزهای چهارم و پنجم پس از تولد ایجاد می‌شود و می‌تواند در طی چند ساعت تا چند روز پس از شروع اولین علائم بالینی کشنده باشد. گزارش شده است که میزان مرگ‌ومیر در مورد عفونت‌های نوزادی تا 80 درصد است و بازماندگان غالباً از اختلالات عصبی شدید برگشت‌ناپذیری رنج می‌برند [32 ،19].

در بزرگسالان
گزارشات کمی در مورد عفونت کرونوباکتر ساکازاکی در بزرگسالان گزارش شده است و معمولاً تهدید‌کننده زندگی نیست.
مرگ‌ومیر و عوارض
پیامدهای مربوط به نوزادان آلوده شدید است. پس از آلوده شدن، میزان مرگ‌ومیر نوزادان 40 تا 80 درصد بیان شده است و 20 درصد احتمال زنده ماندن با عوارض جدی عصبی همراه است [34 ،33].
اپیدمیولوژی و اندوختگاه کرونوباکتر ساکازاکی
با توجه به فراگیر بودن محیط زیست کرونوباکتر ساکازاکی (حیوانات، انسان) و محیط بی‌جان (گیاهان، خاک، آب)، تعجب‌آور نیست که کرونوباکتر ساکازاکی در طیف گسترده‌ای از مواد غذایی و محصولات غذایی حیوانی و گیاهی شناسایی شده است. به‌طورکلی، کرونوباکتر ساکازاکی در غذا خیلی مکرر نیست [35].
کرونوباکتر ساکازاکی از تولیدکنندگانی که برای تولید شکلات، غلات، ماکارونی، آرد سیب‌زمینی، پودر شیر و ادویه استفاده می‌کردند جدا شده است. همچنین این باکتری از روده مگس پایدار (Stomoxys calcitrans)، مگس میوه مکزیکی (Anastrpha ludens) و کیسه‌های جاروبرقی خانگی بازیابی شده است [36 ،26]. کلنی‌سازی دهانی و روده‌ای با کرونوباکتر ساکازاکی ممکن است با بلعیدن غذاهای آلوده همراه باشد. از آنجا که کرونوباکتر ساکازاکی یک پاتوژن فرصت‌طلب است، فلور کلنی‌سازی بیمار محتمل‌ترین منبع عفونت در شرایط سرکوب سیستم ایمنی و بیماری‌های شدید زمینه‌ای در بیماران پس از دوره نوزادی است [37 ،35]. کرونوباکتر ساکازاکی از مواد غذایی گیاهی مانند غلات، میوه و سبزیجات، حبوبات، گیاهان و ادویه‌ها و همچنین از منابع غذایی حیوانات مانند شیر، گوشت و ماهی و محصولات تهیه‌شده از این مواد غذایی جدا شد. طیف غذای آلوده به کرونوباکتر ساکازاکی غذاهای خام و فرآوری‌شده را تحت پوشش قرار می‌دهد [35]. مواد غذایی ممکن است تحت شرایط سوء مدیریت بهداشت توسط حشرات و موش‌های آلوده به کرونوباکتر ساکازاکی آلوده شوند.
کرونوباکتر ساکازاکی در تولید مواد غذایی و همچنین در محیط‌های داخلی شناسایی شده است. میکروارگانیسم فراگیر کرونوباکتر ساکازاکی از طیف گسترده‌ای از منابع محیطی از جمله آب، پسماند و آب چشمه‌های حرارتی، خاک، گرد و غبار از خانه‌ها و خطوط تولید مواد غذایی جدا شده است [39 ،38 ،35 ،3].
غذاها و نوشیدنی‌های گیاهی آلوده به کرونوباکتر ساکازاکی شامل سبزیجات، میوه‌ها، حبوبات، غلات، گیاهان، ادویه‌ها و سایر محصولات مرتبط است. کرونوباکتر ساکازاکی از مایع آوند چوبی پایه‌های لیمو، از ریزوسفر گندم و از طریق برگ‌های گیاهان برنج به عنوان »اندوفیتیک باکتریا« جدا شد [35]. کرونوباکتر ساکازاکی در فلور کلنی‌سازی باکتریایی دانه‌های چغندرقند ضدعفونی‌شده تشخیص داده شد. از آنجایی که کرونوباکتر ساکازاکی به گیاهان endophytic و epiphyticflora قابل کشت گیاهان برنج و لوبیای سویا تعلق دارد، می‌توان آن را از محصولات غذایی مرتبط جدا کرد [41 ،40 ،35]. برخی از غذاها و نوشیدنی‌های مبتنی بر غلات، گیاهان و حبوبات به کرونوباکتر ساکازاکی آلوده هستند. این باکتری ممکن است بخشی از کشت‌های اولیه برای تخمیر محصولات غذایی گیاهخواران سنتی باشد. کرونوباکتر ساکازاکی در سبزیجات سالاد مخلوط و سبزیجات وارداتی، تازه و منجمد در سطح خرده‌فروشی شناسایی شد [42 ،35].
غذای آلوده به کرونوباکتر ساکازاکی، با منشأ حیوانی شامل انواع گوشت و فرآورده‌های گوشتی از شتر، خوک، گوشت گاو و مرغ، و علاوه بر این، تخم مرغ، شیر خام و محصولات لبنی مختلف و به ندرت ماهیان است [35]. کرونوباکتر ساکازاکی از حیوانات به‌ویژه از پرندگان، مارمولک‌ها، موش‌ها و خوکچه‌ها جدا شده است. در مهره‌داران، کرونوباکتر ساکازاکی عضوی از فلور دهان و روده طبیعی (حیوانی و انسانی) است. این ماده در بین ترشحات غده پستانی آلوده تلیسه‌های لبنی نیز یافت شد. لیو و همکاران کرونوباکتر ساکازاکی را در خوراک حیوانات خانگی شناسایی کردند. همچنین کرونوباکتر ساکازاکی از انواع گوشت خام و آماده برای خوردن (محصولات) جدا شد [43 ،35]. کرونوباکتر ساکازاکی در طی فرآیند پخت پیچیده محصولات گوشتی جدا شده است. کرونوباکتر ساکازاکی از میکروارگانیسم‌های تولیدکننده هیستامین در فرآیند فرآوری پنیر است. کرونوباکتر ساکازاکی از یک بستر پنیر جدا شده است. فعالیت لیپولیتیک سویه کرونوباکتر ساکازاکی توسط محققان نشان داده شد. کرونوباکتر ساکازاکی در ماهی تازه و آماده شناسایی شده است. یک سویه کرونوباکتر ساکازاکی مقاوم در برابر تتراسایکلین از یک مزرعه ماهی قزل‌آلای آب شیرین شیلی و بدون سابقه استفاده اخیر از آنتی‌بیوتیک جدا شد. همچنین بعد از 12 هفته نگهداری پس از تابش از ساردین دودی جدا شده است [44 ،35].
کرونوباکتر ساکازاکی با فرکانس کل 8/1 درصد (564/10 سویه) و 4/0 درصد (256/1 سویه) به ترتیب هنگام بررسی منابع آب آشامیدنی مرکزی و محلی تشخیص داده شد. در طی تحقیقات آن‌ها برای تشکیل بیوفیلم، باکتری‌های بومی سیستم توزیع آب پیدا شدند. حتی نوشیدنی‌های بطری نیز نباید عاری از میکروارگانیسم‌ها در نظر گرفته شوند [45 ،35].
انتقال
کرونوباکتر ساکازاکی حرارتی است و می‌تواند PIF را به طور ذاتی و غیرطبیعی آلوده کند. آلودگی ذاتی ناشی از ورود ارگانیسم به PIF در برخی مراحل در طی فرآیند تولید است. در مقابل، آلودگی خارجی ممکن است در نتیجه استفاده از ظروف آلوده مانند مخلوط‌کن و قاشق در تهیه PIF باشد [46].
کرونوباکتر ساکازاکی باعث آلوده شدن شیرخشک می‌شود: مواد اولیه‌ای که برای تولید شیرخشک یا سایر مواد خشک که پس از پاستوریزاسیون استفاده می‌شود، ممکن است با این باکتری آلوده شوند [47]. مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می‌دهند در تعدادی از حوادث، محصولات شیرخشک (PIF) به عنوان مسیر انتقال آلودگی به نوزادان مطرح است [48 ،19].
شیوع عفونت
تعداد موارد ثبت‌شده عفونت کرونوباکتر ساکازاکی در نوزادان در سراسر جهان طی سال‌های اخیر افزایش یافته است، اما در مقایسه با بسیاری از بیماری‌های عفونی بسیار کم باقی مانده است. اگرچه در ادبیات گزارش‌هایی در مورد عفونت‌های کرونوباکتر ساکازاکی (Cronobacter spp) در گروه‌های سنی بالاتر از جمله بزرگسالان وجود دارد، میزان عفونت در نوزادان محدودتر است. هیچ گزارش منظمی از موارد عفونت در کودکان و بزرگسالان گزارش نشده است [49].
عوامل بیماری‌زایی و حدت
عوامل حدت کرونوباکتر ساکازاکی هنوز ناشناخته است و مکانیسم‌های بیماری‌زایی فقط شروع به بررسی شده‌اند.
کرونوباکتر ساکازاکی یک پاتوژن منتقله از طریق غذاست که می‌تواند باعث بیماری‌های شدید و مرگ در افراد دارای نقص ایمنی مانند نوزادان، بیماران بستری در NICU، افراد با بیماری‌های شدید زمینه‌ای و افراد مسن شود. در این جمعیت‌ها، این باکتری می‌تواند با موفقیت کلنی‌سازی کرده و درنهایت بیماری‌های شدید تولید کند [51 ،50]. مشخص شده است که در انسان،کرونوباکتر ساکازاکی به طور خاص بر سیستم‌های عصبی، گوارشی و عروقی تأثیر می‌گذارد. استقرار در سیستم عروقی انسان باعث باکتریمی یا سپسیس می‌شود که اغلب با کلنی‌سازی فراتر از سد مغزی خون منجر به عفونت مایع مغزی نخاعی و مننژیت می‌شود که ممکن است به سکته‌های مغزی داخل مغزی، آبسه مغز و / یا تشکیل کیست منجر شود و باعث زوال سیستم عصبی مرکزی گردد. انتروکولیت نکروزان (NEC) ناشی از کرونوباکتر ساکازاکی در حال حاضر شایع‌ترین اورژانس دستگاه گوارش در نوزادان است که با نکروز لومن دستگاه گوارش مشخص می‌شود [52-50].
اتصال و چسبندگی
کرونوباکتر ساکازاکی دارای ظرفیت چسبندگی به تعدادی از رده‌های سلولی in vitro، از جمله ردیف‌های «اندوتلیال» و «اپیتلیال تبدیل‌شده» است. این باکتری می‌تواند به سلول‌های روده متصل شود و در ماکروفاژها زنده بماند، اما گیرنده‌های خاص درگیر هنوز مشخص نیستند. اخیراً نشان داده شده است که به هم ریختگی اتصالات تنگ موجب افزایش چشم‌گیر ارتباط کرونوباکتر ساکازاکی با سلول‌های Caco² می‌شود [53]. برخی گزارش‌ها شباهت بین تروپیسم کرونوباکتر ساکازاکی و سیتروباکتر کوزری برای حمله و عفونت سیستم عصبی مرکزی را نشان می‌دهند. همچنین ذکر شد که آبسه‌های مغزی ناشی از کرونوباکتر و سیتروباکتر کوزری از نظر مورفولوژی شبیه بوده و ممکن است به دلیل مکانیسم‌های حدت مشابه باشد [54 ،53].
کرونوباکتر ساکازاکی، اندوتوکسین را در سطح خود حمل می‌کند. با این حال، سایر عوامل حدت نیز ممکن است برای بیماری‌زایی بسیار مهم باشند. برای اینکه پاتوژن در میزبان ایجاد عفونت کند، باید بتواند به سطح سلول میزبان بچسبد و کلنی‌سازی کند. چسبندگی خاص به سلول‌های میزبان یک عامل حدت ضروری برای اکثر عوامل بیماری‌زای باکتریایی محسوب می‌شود. به نظر می‌رسد این عامل بیماری‌زای مواد غذایی بلافاصله به سطوح میزبان می‌چسبد و سپس تا رسیدن به غلظت بهینه به روش لگاریتمی تکثیر می‌یابد. چسبندگی کرونوباکتر ساکازاکی به سلول‌های اپیتلیال عمدتاً مبتنی بر فیبریا نیست و این نشانگر نقش سایر عوامل حدت در اتصال است. این باکتری چسبندگی خوشه‌ای را نشان می‌دهد، الگویی که با سویه‌های کلبسیلا پنومونیه ایجادکننده کولیت نوزادان نیز مرتبط است [32 ،28]. کرونوباکتر ساکازاکی در شرایط خشک توانایی زنده ماندن غیرمعمولی دارد، اما تحمل حرارتی سویه‌های کرونوباکتر ساکازاکی ممکن است متفاوت باشد [35 ،32].
قرار گرفتن در معرض آپوپتوز ناشی از کرونوباکتر و افزایش بیان اینترلوکین-6 در موش‌های شیرخوار، می‌تواند به طور مؤثر بیماری‌زایی NEC مرتبط با کرونوباکتر را در نوزادان توضیح دهد [19].
رفتار چسبندگی سویه‌های کرونوباکتر ساکازاکی نیز به همان اندازه چشم‌گیر است، و این مهم همین اواخر کاملاً مورد بررسی قرار گرفته است. چسبندگی در سطوح غیرآلی و مصنوعی مانند پلاستیک، سیلیکون، پی‌وی‌سی، پلی‌کربنات، شیشه، فولاد ضدزنگ و در سیستم‌های آب عمومی گزارش شده است. نشان داده شده است که چسبندگی به سطوح زنده مانند ظرفیت بیماری‌زایی بین سویه‌ها متفاوت است، اما همه دارای ویژگی مستقل بودن از ساختارهای »فیمبریا« هستند و برای چسبندگی به سلول میزبان متابولیکی فعال نیاز دارند [55].
کپسول
برخی از سویه‌های کرونوباکتر ساکازاکی ماده کپسولی چسبناکی تولید می‌کنند که به طور بالقوه به ارگانیسم اجازه می‌دهد تا در تجهیزات تغذیه و سطوح تماس، بیوفیلم ایجاد کند و نحوه کمک این ماده به فرار از ماکروفاژ مشخص است [56 ،50]. کپسول کرونوباکتر ساکازاکی همچنین ممکن است دارای نقش محافظتی برای ارگانیسم باشد که بقای آن را در محیط‌های خشک‌شده تسهیل می‌کند. نشان داده شده است که بیوفیلم و کپسول باعث کاهش کارایی روش‌های متداول ضدعفونی‌کننده نظیر اشعه ماورای بنفش، فشارهای اسمزی بالا، گرما، شرایط خشک، گرسنگی، pH کم، مواد شوینده، آنتی‌بیوتیک، فاگوسیت‌ها، آنتی‌بادی‌ها و برخی از باکتریوفاژها می‌شود. این بیوفیلم ممکن است از کرونوباکتر ساکازاکی محافظت کند و به آن اجازه دهد تا از عوامل استرس‌زا، گرمازا و اسمزی در امان بماند [56]. 
علاوه بر این، ورود در حضور اسکلت سلولی میزبان (رشته‌های اکتین و ساختارهای میکروتوبول) و ایجاد اختلال در اتصال محکم سلولی ورود باکتری افزایش می‌یابد. این ممکن است ماهیت فرصت‌طلبانه این عفونت، به‌ویژه در نوزادان را نشان دهد [19].
توانایی‌های کرونوباکتر ساکازاکی در تولید کپسول و بیوفیلم باعث کاهش اثر نور ماورا بنفش، فشار اسمزی بالا، گرما، شرایط خشکی، گرسنگی، اسیدها، شوینده‌های بازدارنده مانند ضدعفونی‌کننده‌ها و آنتی‌بیوتیک‌ها، فاگوسیت‌ها، آنتی‌بادی‌ها و باکتریوفاژها می‌شود. سویه‌های کرونوباکتر ساکازاکی قادر به چسبیدن به سطوحی از مواد مورد استفاده در تولید، تهیه و تجویز مواد غذایی مانند پلاستیک، سیلیکون، لاتکس، پلی‌وینیل کلراید، شیشه و فولاد ضدزنگ هستند. کرونوباکتر ساکازاکی از بیوفیلم‌های سیستم‌های آب آشامیدنی کشت شد [35].
پروتئین غشای خارجی انتروباکتر ساکازاکی A
کرونوباکتر ساکازاکی پروتئین غشای خارجی A (ompA) را بیان می‌کند که درجه بالایی از همسانی را با ژن‌های ompA سایر باکتری‌های گرم‌منفی نشان می‌دهد [28]. پروتئین ompA در حمله سلول‌های اندوتلیال مغز توسط کرونوباکتر ساکازاکی بسیار مهم است. این ارگانیسم همچنین باعث تراکم میکروتوبول در محل‌های ورود به سلول‌های اندوتلیال می‌شود. برای حمله متوسط به سلول‌های اپیتلیال روده انسان، بیان OmpA لازم است. اتصال این باکتری به سلول‌های انتروسی، چه در شرایط آزمایشگاهی و چه در مدل حیوانی، به روش وابسته به دوز باعث آپوپتوز / نکروز انتروسیت می‌شود [57].
همچنین کرونوباکتر بیشتر از سلول‌های اپیتلیال به سلول‌های اندوتلیال ریز عروقی مغز انسان حمله می‌کند، اما ورود به آن نیاز به بیان پروتئین غشای خارجی A (ompA) برای القای میعانات میکروتوبول دارد [19].
تشکیل بیوفیلم
کرونوباکتر ساکازاکی می‌تواند به پلاستیک‌ها و سطوح لاستیک سیلیکون متصل شود و در یک بیوفیلم رشد کند. لوله‌های تغذیه روده‌ای و پستانک‌های شیشه شیر می‌توانند تعداد زیادی از باکتری را در خود جای دهند. تشکیل بیوفیلم همچنین ممکن است عاملی باشد که با تغییر حساسیت به ضدمیکروب‌ها ارتباط دارد [3].
لیپوپلی‌ساکارید (LPS)
مقادیر زیادی LPS توسط باکتری‌های ازبین‌رفته توسط آنتی‌بیوتیک‌ها، فاگوسیتوز، کمپلکس مکمل یا درمان با کلاتورهای کاتیونی دوظرفیتی آزاد می‌شود. مقادیر کم LPS می‌تواند با تحریک سیستم ایمنی محافظت ایجاد نماید، در حالی که مقادیر زیاد آن باعث تب شدید می‌شود و منجر به شوک سپتیک و مرگ در اثر نارسایی چند ارگانیک و پاسخ التهابی سیستمیک می‌گردد. LPS آزادشده از باکتری‌ها با پروتئین متصل‌شونده به لیپوپلی‌ساکارید (LBP) که یک پروتئین فاز حاد موجود در جریان خون است در ارتباط است و مجتمع‌هایی را تشکیل می‌دهد که از LPS و LBP و 14CD محلول (14sCD) تشکیل می‌شود [59 ،58]. منطقه آنتی‌ژن O یکی از متغیرترین مناطق در غشای باکتری‌های گرم‌منفی است و این تنوع به طور معمول برای تمایز سروتیپ‌ها در داخل گونه‌های باکتری استفاده می‌شود. در داخل خوشه‌های ژنی آنتی‌ژن O، ژن‌های wzx و wzy متنوع‌ترین توالی نوکلئوتیدی را دارند که منجر به استفاده گسترده از آن‌ها در سنجش‌های PCR مخصوص سروتیپ شده است [60 ،59]. سرانجام، سطوح بالای لیپوپلی‌ساکارید (اندوتوکسین) پایدار در برابر حرارت در ترکیب شیر نوزاد ممکن است باعث افزایش جابه‌جایی کرونوباکتر از طریق روده و سد خونی مغزی شوند و خطر ابتلا به باکتری در نوزادان را افزایش دهند [58 ،19].
حالت زنده اما غیر قابل کشت (VNC)
کرونوباکتر ساکازاکی هنگامی که تحت شرایط تنش‌زا مانند گرما و خشک شدن قرار می‌گیرد، می‌تواند آسیب ببیند. این باکتری می‌تواند با ورود به یک حالت فیزیولوژیکی منحصر به فرد که به عنوان «زنده اما غیر قابل کشت» (که اغلب به اختصار حالت «VNC» شناخته می‌شود)، به استرس پاسخ دهد. عوامل بیماری‌زای باکتریایی در خانواده انتروباکتریاسه (به عنوان مثال اشریشیاکلی O157 :H7، سالمونلا، شیگلا، انتروباکتر کلواکا، کلبسیلا) می‌توانند وارد این حالت شوند [17].

حداقل دوز کشنده 
میزان واقعی آلودگی ES معمولاً کم است و از 36/0 تا ۶۶ واحد تشکیل‌دهنده کلنی (CFU)/100 گرم متغیر است [28].
حالت سیستم ایمنی
در کشورهای صنعتی، افراد ممکن است یک بیماری مستعد داشته باشند (به عنوان مثال، افراد تحت شیمی‌درمانی، افراد پیوندی، افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن، بیماران مبتلا به HIV مثبت، کسانی که تحت درمان‌های سرکوب‌کننده سیستم ایمنی هستند) که ایمنی ناشی از سلول T را سرکوب می‌کند، بنابراین بالقوه حساسیت آن‌ها به طیف گسترده‌ای از عفونت‌های باکتریایی، از جمله عفونت‌های کرونوباکتر ساکازاکی افزایش می‌یابد. همچنین به دلیل درمان‌های دارویی، مانند استروئیدها یا استرس، ممکن است نوزادان و کودکان تازه متولد شده دچار نقص ایمنی شوند. علاوه بر این، در تجویز داروهای سرکوب‌کننده اسید معده برای ریفلاکس معده و مری در نوزادان و کودکان نوپا در محیط‌های صنعتی افزایش قابل توجهی مشاهده شده است [62 ،61]. این داروها اگرچه به طور سنتی سرکوب‌کننده سیستم ایمنی در نظر گرفته نمی‌شوند اما یکی از اولین خطوط دفاعی انسان را در برابر عوامل بیماری‌زای بلعیدن مختل می‌کنند. علاوه بر این، در نظر گرفته می‌شود که نوزادان دارای سطح اسید معده کمتری هستند و باعث می‌شود آن‌ها در برابر عفونت آسیب‌پذیرتر شوند. شیوع شرایط نقص ایمنی ممکن است در کشورهای پیشرفته نسبتاً کم باشد، اما در کشورهای در حال توسعه (که شیوع چنین عواملی می‌تواند تا ۴۰ درصد باشد)، بسیار متفاوت به نظر می‌رسد [62].
کرونوباکتر ساکازاکی در شیرخشک (PIF)
برخی از وسایل حمل و نقل و دُز عفونی کرونوباکتر ساکازاکی ناشناخته است. تعداد موارد گزارش‌شده از عفونت کرونوباکتر بسیار کم است، با این وجود اخیراً کمی افزایش یافته است. از آنجایی که کرونوباکتر ساکازاکی در دمای پاستوریزه شدن شیر مقاومت نمی‌کند، پس از پاستوریزاسیون، محیط تولید‌کننده و همچنین در حین تهیه و کار با آن قبل از مصرف به راحتی پیدا می‌شود. تحمل حرارتی کرونوباکتر در PIF خشک‌شده به خوبی اثبات شده است. به همین دلیل است که برای جلوگیری از خطرات آلودگی PIF و تکثیر کرونوباکتر ساکازاکی، گام‌های مهم در جهت اقدامات پیشگیرانه مورد نیاز است. شایان ذکر است که شیر مادر باید همیشه مورد حمایت و تشویق قرار گیرد، زیرا شیر مادر غذای مورد علاقه برای نوزادان تازه متولدشده به‌ویژه در ماه‌های اولیه آن‌هاست. وقتی این امکان وجود ندارد، مادر باید هنگام استفاده، تهیه و نگهداری PIF به خوبی در مورد اهمیت بهداشت، آگاهی و آموزش داشته باشد. PIF آماده شده بایستی در یخچال و فریزر در دمای 2 تا 3 درجه سانتی‌گراد برای مدت‌زمان کوتاه‌تر از 4 ساعت نگهداری شود [2].
درمان عفونت ناشی از کرونوباکتر ساکازاکی
به طور سنتی، درمان عفونت‌های کرونوباکتر با ترکیبی از بتا لاکتام (آمپی‌سیلین) و آمینوگلیکوزید (جنتامایسین) یا آمپی‌سیلین کلرامفنیکل موفق بوده است [19]. این ماده به بعضی از آنتی‌بیوتیک‌ها از جمله تعداد زیادی بتا لاکتام، ضدافلات، تتراسایکلین‌ها، آمینوگلیکوزیدها، کلرامفنیکل و کینولون‌ها حساس است. همچنین تری‌متوپریم سولفامتوکسازول ممکن است مفید باشد. با این وجود، بسیاری از گونه‌های کرونوباکتر به پنی‌سیلین‌های با طیف باریک (یعنی آمپی‌سیلین و آموکسی‌سیلین) مقاوم هستند که به طور سنتی فعالیت خوبی در برابر اعضای خانواده انتروباکتریاسه داشته‌اند. مقاومت فزاینده این باکتری در برابر برخی از آنتی‌بیوتیک‌های انتخابی باید پزشکان را به فکر کارباپنم (ارتاپنم، مروپنم، ایمیپنم) یا سفالوسپورین‌های طیف گسترده جدید (به عنوان مثال سفپیم) در ترکیب با عامل دوم مانند آمینوگلیکوزید (به عنوان مثال جنتامایسین) بیندازد. درنتیجه، انتخاب آنتی‌بیوتیک‌ها براساس کشت خالص باکتریایی و نتایج حساسیت و به حداقل رساندن استفاده از داروهای طیف گسترده از اهمیت فوق‌العاده‌ای برخوردار است. کرونوباکتر ساکازاکی، مقاومت ذاتی در برابر اسیدهای فوزیدیک، استرپتوگرامین‌ها، گلیکوپپتیدها و لینکوزامیدها دارد [63 ،28].
مقاومت ضدمیکروبی کرونوباکتر ساکازاکی
کرونوباکتر ساکازاکی به طور ذاتی در برابر فسفومایسین، ریفامپیسین (ریفامپین)، لینکومایسین، کلیندامایسین، ماکرولیدها (کلاریترومایسین، اریترومایسین، آزیترومایسین)، اسید فوزیدیک و استرپتوگرامام مقاوم است. با این وجود، مقاومت در برابر آمپی‌سیلین به دلیل تولید بتا لاکتامازها و به دست آوردن عناصر قابل انتقال (TE) یا ژن‌های پرش‌کننده افزایش یافته است [65 ،64 ،3 ،2]. کرونوباکتر ساکازاکی با تولید آنزیم‌های بتالاکتاماز سفالوسپورین‌ها و پنی‌سیلین‌های طیف گسترده را غیرفعال می کند [65 ،64 ،3].
مقاومت کرونوباکتر ساکازاکی در برابر روش‌های معمول عقیم‌سازی 
کرونوباکتر ساکازاکی نسبتاً در برابر تنش‌های خشکی، گرما و اسمزی مقاوم است که ممکن است تا حدی وجود و زنده ماندن آن در پودر خشک‌شده نوزاد و محصولات مشابه را توضیح دهد. تنظیم نامناسب ذخیره‌سازی و دما ممکن است منجر به افزایش بار باکتری شود، درنتیجه شیوع عفونت را تسهیل می‌کند. اگرچه عفونت کرونوباکتر ساکازاکی ممکن است یک‌بار دیگر نسبت به گرم شدن مجدد شیرخشک و ذخیره نامناسب افزایش یابد، اما به طور قطع اثبات نشده است که کارکنان بیمارستان خود ناقل این عامل بیماری‌زای مواد غذایی نیستند. متأسفانه، پرسنل بیمارستان ممکن است با نادیده گرفتن رهنمودهای بهداشتی مناسب در گسترش عفونت نقش داشته باشند [66]. بنابراین، باید در جداسازی تماس بیماران آلوده و مستعد (نوزادان) و رعایت دقیق شست‌وشوی دست دقت زیادی صورت گیرد. همچنین کرونوباکتر ساکازاکی ممکن است در سطوح مختلف و درنتیجه مقاومت در برابر ضدعفونی‌کننده‌ها، بیوفیلم ایجاد کند و می‌تواند حداقل دوازده ماه در پودرهای غذایی زنده بماند [67 ،66 ،28].
تحمل یا مقاومت در برابر شرایط خشکی برای چنین مدت طولانی می‌تواند به جنبه‌های خاصی از فیزیولوژی کرونوباکتر ساکازاکی نسبت داده شود، برخی سویه‌ها تولید کپسول پلی ساکاریدی می‌کنند. در طی یک دوره ذخیره‌سازی دوازده ماه، نشان داده شده است که ارگانیسم در محصولات شیرخشک با دمای بین 25/0 تا 30/0 درجه سانتی‌گراد نسبت به 69/0 و 82/0 درجه سانتی‌گراد بهتر زنده می‌ماند. کرونوباکتر ساکازاکی در طیف وسیعی از aw (86/0-25/0) در برابر خشک شدن مقاوم است [68]. ضدعفونی‌کننده‌ها و شوینده‌ها مقاومت حرارتی کرونوباکتر ساکازاکی را در شیرخشک نوزاد و سایر محصولات مغذی کاهش می‌دهند.
تشخیص آزمایشگاهی کرونوباکتر ساکازاکی
یک عامل محدود‌کننده در تشخیص عفونت‌های کرونوباکتر ساکازاکی و منابع آن‌ها توانایی یا ظرفیت آزمایشگاه‌های بالینی، غذایی و محیطی برای شناسایی ارگانیسم است. جداسازی باکتری‌ها، مانند کرونوباکتر ساکازاکی، از غذاهای خشک نیاز به یک سری مراحل برای احیای سلول‌های تحت فشار دارد که در غیر این صورت کشت نمی‌شوند.
کرونوباکتر نوعی باکتری گرم‌منفی، غیرهوازی از نظر اکسیداز منفی، کاتالاز مثبت و میله‌ای از خانواده انتروباکتریاسه است. آن‌ها به‌طورکلی متحرک هستند، نیترات را احیا می‌کنند، از سیترات، هیدرولیز اسکولین و آرژنین استفاده می‌کنند و از نظر دکربوکسیلاسیون ال-اورنیتین مثبت هستند. اسید از دی-گلوکز، دی-ساکارز، دی-رافینوز، دی-ملیبیوز، دی-سلوبیوز، دی-مانیتول، دی-مانوز، ال-رامنوز، ال-آرابینوز، دی-تره‌هالوز، گالاکتورونات و دی-مالتوز تولید می‌شود. Cronobacter spp همچنین به طور کلی برای تولید استوئین، مثبت (آزمون وژز پروسکوئر) و برای آزمایش متیل‌قرمز منفی هستند که نشان‌دهنده تخمیر اسید مخلوط 2،3-بوتاندیول است [71-69]. برخی از آزمایش‌های مهم بیوشیمیایی با استفاده از تمایز کرونوباکتر از Enterobacter spp در جدول شماره 1 ارائه شده است.




جداسازی و شناسایی از نمونه‌های بالینی
تشخیص باکتری‌ها از مکان‌های معمول استریل (به عنوان مثال خون، مایع مغزی نخاعی) نسبت به تشخیص و جداسازی آن‌ها از شیرخشک کمی پیچیده‌تر است، زیرا ارگانیسم‌ها تحت فشار قرار نمی‌گیرند و بعید است در یک جمعیت مخلوط باشند. با این وجود، شناسایی دقیق بالینی جدایه‌ها مانند کرونوباکتر ساکازاکی با استفاده از روش‌هایی که به طور خاص برای ارگانیسم تأیید نشده‌اند، محدود شده است [70].
جداسازی و شناسایی از مواد غذایی
جداسازی کرونوباکتر ساکازاکی از نمونه‌های غذایی، طبق پروتکل سازمان غذا و دارو (FDA) انجام می‌شود. سه ارلن‌مایر با آب مقطر استریل (پیش گرم تا 45 درجه سانتیگراد) در 9، 90 و 900 میلی‌لیتر حاوی 1، 10 و 100 گرم PIF تهیه شده است. بعد از اینکه نمونه‌های توزین‌شده کاملاً مخلوط و در آب مقطر حل شدند، در دمای 2‌±‌35 درجه سانتی‌گراد به مدت 18 تا 24 ساعت انکوبه می‌شوند. پس از انکوباسیون، 10 میلی‌لیتر از هر نمونه به 90 میلی‌لیتر محیط آبگوشت غنی‌سازی انتروباکتریاسه اضافه می‌شود و در دمای 2‌±‌35 درجه سانتی‌گراد به مدت 18 تا 24 ساعت قرار می‌گیرد. پس از انکوباسیون، یک لوپ از کشت غنی‌سازی روی کپی‌های ورقه‌های گلوکز آگار صفراوی بنفش (VRBGA) کپی شده و انکوباسیون به مدت 18 تا 24 ساعت در دمای 2 ± 35 درجه سانتی‌گراد انجام می‌شود. چهار کلنی فرضی از هر پلیت VRBGA انتخاب می‌شود و کشت خالص روی آگار مک‌کانگی و آگار سویا (TSA) انجام می‌شود. کلنی‌های جداشده که در دمای اتاق (25 درجه سانتی‌گراد) در محیط TSA رنگدانه زرد تولید می‌کنند، شناسایی می‌شوند. برای تأیید نهایی جدایه‌ها، از آزمایش‌های دستی بیوشیمیایی و آزمایش‌های بیوشیمیایی جاسازی‌شده در سیستم کیت بیوشیمیایی API-20E استفاده می‌شود [2].
محیط‌های مختلف از جمله آبگوشت انتخابی (E.sakazakii (ESSB، آگار (Druggan-Forsythe-Iversen)، آبگوشت غربالگری کرونوباکتر (CSB)، آبگوشت غنی‌سازی (E. Sakazakii ESE)، آبگوشت غنی‌سازی (Enterobacteriaceae EE) و آبگوشت سولفات لوریل اصلاح‌شده (mLST) برای جداسازی کرونوباکتر ساکازاکی از نمونه‌های غذایی استفاده می‌شوند. در مقایسه با روش‌های متداول و پرمشغله، محیط‌های انتخابی فلوئور و کروموژنیک، افتراقی، که اخیراً ایجاد شده‌اند، زمان جداسازی کرونوباکتر ساکازاکی را کاهش می‌دهند [72]. شناسایی فنوتیپی کرونوباکتر ساکازاکی با سیستم‌های تجاری ممکن است برای سویه‌های جداشده از نمونه‌های غذایی کافی نباشد. روش‌های ژنتیکی مولکولی نشان دادند که چندین سویه شناخته‌شده به عنوان کرونوباکتر ساکازاکی توسط کیت‌های بیوشیمیایی تجاری به گونه‌های مجزا تعلق دارند. برای تأیید کرونوباکتر ساکازاکی، بیش از یک سیستم تمایز توصیه می‌شود. روش‌های مبتنی بر محاسبات از جمله بیوشیمیایی و داده‌های rDNA 16S پایایی و زمان تشخیص شناسایی را بهبود می‌بخشند [75-73].
تشخیص مولکولی کرونوباکتر ساکازاکی 
تکنیک‌های مختلفی برای شناسایی کرونوباکتر ساکازاکی طراحی شده است. آزمون‌های مولکولی کلیدی و مناطق ویژه‌ای از توالی DNA را می‌توان در تمایز دقیق کرونوباکتر ساکازاکی از سایر گونه‌های نزدیک به هم اعمال کرد. تا به امروز، سنجش‌های جداسازی و شناسایی کرونوباکتر ساکازاکی تولید رنگدانه زرد و آزمون α-گلوکوزیداز را به عنوان خصوصیات تمایز مفروض اعمال کرده‌اند. با این حال، این سنجش‌ها می‌توانند منجر به مثبت نادرست فرضی شوند، زیرا گروه‌های غیرانتروباکتریاسه کرونوباکتر ساکازاکی که همچنین برای هر دو این ویژگی‌ها مثبت هستند، هنوز شناسایی نشده‌اند. استفاده از رنگدانه زرد به عنوان یک مشخصه همچنین می‌تواند به دلیل وقوع جدایه‌های غیر رنگدانه کرونوباکتر ساکازاکی و خاصیت گذرا بودن این صفت، منفی کاذب ایجاد کند [5].
استراتژی‌های پیشگیری
هیچ سیستم نظارت و رهنمود فعالی برای بیماری کرونوباکتر ساکازاکی وجود ندارد. سازمان بهداشت جهانی و سازمان غذا و کشاورزی ملل متحد توصیه‌های زیر را ارائه داده اند: (1) خطرات مربوط به محصولات شیرخشک غیراستریل را به مراقبین نوزاد اطلاع دهید؛ (2) شرکای صنعت را تشویق کنید تا طیف وسیعی از گزینه‌های شیرخشک استریل مقرون به صرفه را تهیه کنند؛ (3) اگر نوزادان نمی‌توانند از شیر مادر تغذیه کنند، تغذیه نوزادان پرخطر با شیرخشک را در نظر بگیرید و (4) تنظیم یک راهنمای صنعتی برای کرونوباکتر ساکازاکی و سایر اعضای انتروباکتریاسه در شیرخشک نوزاد. برچسب‌های هشدار‌دهنده کارخانه‌ها روی بسته‌های شیرخشک باید تأکید کنند که این محصولات غیراستریل هستند و نیاز به استفاده، تهیه و نگهداری مناسب دارند و گزینه‌های استریل و فرمول مایع در دسترس هستند [26].
پاستوریزاسیون در تخریب کرونوباکتر ساکازاکی مؤثر است. اسیدی شدن باعث کاهش غلظت کرونوباکتر ساکازاکی در غذاهای گیاهی و انواع مختلف محصولات شیرخشک شده است [42 ،35]. سوء مدیریت بهداشت به دلیل عوامل نادرست زمان و دما و همچنین انتقال باکتری‌ها از طریق مهره‌داران کوچک، حشرات، دست‌ها و تجهیزات، باید در طی مراحل آماده‌سازی، تولید و نگهداری مواد غذایی و نوشیدنی در نظر گرفته شود. کرونوباکتر ساکازاکی ممکن است با فساد غذا مرتبط باشد. لازم به ذکر است که تشخیص کرونوباکتر ساکازاکی موجود در غذا همیشه شاخصی برای سوء مدیریت بهداشت نیست. برای افراد مبتلا به نقص ایمنی اکتسابی یا مادرزادی، به‌ویژه نوزادان، افراد مسن و افرادی که بیماری‌های شدید زمینه‌ای دارند، بروز گسترده کرونوباکتر ساکازاکی و سایر اعضای انتروباکتریاسه در غذا و محیط زیست ممکن است خطری برای سلامتی باشد [35].
نتیجه‌گیری
به دلیل ماهیت فراگیر کرونوباکتر ساکازاکی و رمز و راز پیرامون بیماری‌زایی آن، اقدامات پیشگیرانه توسط والدین، تولیدکنندگان شیرخشک و ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی در پیشگیری از عفونت‌های مرتبط با کرونوباکتر ساکازاکی مهم خواهد بود. ما تمرکز روی راهکارهای پیشگیرانه ساده مانند ارتقای تغذیه با شیر مادر، درج هشدارهای بسته‌های شیرخشک که ممکن است به کرونوباکتر ساکازاکی آلوده شوند و پرهیز از عمل گرم کردن مجدد شیرخشک را توصیه می‌کنیم . در بزرگسالان باید از مصرف محصولات لبنی بازسازی‌شده در جمعیت‌های سرکوب‌شده سیستم ایمنی خودداری شود. اقدامات احتیاطی پیشگیری‌کننده مناسب باید در تنظیمات ICU (چه در بزرگسالان و چه در نوزادان) مشاهده شود، جایی که عفونت ممکن است شیوع بیشتری داشته باشد.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این مقاله از نوع فراتحلیل است و نمونه انسانی و حیوانی نداشته است.
حامی مالی
این تحقیق هیچ گونه کمک مالی از سازمان‌های تأمین مالی در بخش‌های عمومی ، تجاری یا غیرانتفاعی دریافت نکرد.
تعارض منافع
نویسنده اعلام می‌کند که هیچ تعارض منافعی وجود ندارد.
تشکر و قدردانی
از آقای حسن خواجه‌ای، برای ویرایش نسخه، تشکر می‌کنیم. همچنین از پشتیبانی دانشگاه علوم‌پزشکی گناباد، گناباد، ایران سپاسگزاری می‌شود.

1. Singh N, Goel G, Raghav M. Insights into virulence factors determining the pathogenicity of Cronobacter sakazakii. Virulence. 2015; 6(5):433-40. [DOI:10.1080/21505594.2015.1036217] [PMID] [PMCID]
2. Mardaneh J, Soltan Dallal MM. Study of cronobacter sakazakii strains isolated from powdered milk infant formula by phenotypic and molecular methods in Iran. Archives of Pediatric Infectious Diseases. 2017; 5(1):e38867. [DOI:10.1128/JCM.42.11.5368-5370.2004] [PMID] [PMCID]
3. Drudy D, Mullane NR, Quinn T, Wall PG, Fanning S. Enterobacter sakazakii: an emerging pathogen in powdered infant formula. Clinical Infectious Diseases. 2006; 42(7):996-1002. [DOI:10.1086/501019] [PMID]
4. Iversen C, Waddington M, On SL, Forsythe S. Identification and phylogeny of enterobacter sakazakii relative to enterobacter and citrobacter species. Journal of Clinical Microbiology. 2004; 42(11):5368-70. [DOI:10.1128/JCM.42.11.5368-5370.2004] [PMID] [PMCID]
5. Iversen C, Lancashire L, Waddington M, Forsythe S, Ball G. Identification of Enterobacter sakazakii from closely related species: The use of artificial neural networks in the analysis of biochemical and 16S rDNA data. BMC Microbiology. 2006; 6:28. [DOI:10.1186/1471-2180-6-28] [PMID] [PMCID]
6. Leuschner RG, Bew J. A medium for the presumptive detection of Enterobacter sakazakii in infant formula: Inter laboratory study. Journal of AOAC International. 2004; 87(3):604-13. [DOI:10.1093/jaoac/87.3.604]
7. Cai XQ, Yu HQ, Ruan ZX, Yang LL, Bai JS, Qiu DY, et al. Rapid detection and simultaneous genotyping of Cronobacter spp. (formerly Enterobacter sakazakii) in powdered infant formula using real-time PCR and high resolution melting (HRM) analysis. PLoS One. 2013; 8(6):e67082. [DOI:10.1371/journal.pone.0067082] [PMID] [PMCID]
8. Iversen C, Lehner A, Mullane N, Marugg J, Fanning S, Stephan R, et al. Identification of ‘Cronobacter’ spp. (Enterobacter sakazakii). Journal of Clinical Microbiology. 2007; 45(11):3814-6. [DOI:10.1128/JCM.01026-07] [PMID] [PMCID]
9. Dauga C, Breeuwer P. Taxonomy and physiology of Enterobacter sakazakii. In: Farber J, Forsythe S, Doyle M, editors. Enterobacter sakazakii. Washington D.C.: ASM Press; 2008. [DOI:10.1128/9781555815608.ch1] [PMID] [PMCID]
10. Wikipedia. Cronus [Internet]. 2021 [Updated 2021 July 7]. Available from: https://en.wikipedia.org/wiki/Cronus
11. FAO/WHO. Enterobacter sakazakii (Cronobacter spp.) in powdered follow-up formula: Microbiological risk assessment series 15. 1 Geneva, Switzerland; 2008. https://www.who.int/publications/i/item/9789241563796
12. O’Brien S, Healy B, Negredo C, Anderson W, Fanning S, Iversen C. Prevalence of cronobacter species (enterobacter sakazakii) in follow-on infant formulae and infant drinks. Letters in Applied Microbiology. 2009; 48(5):536-41. [DOI:10.1111/j.1472-765X.2009.02562.x] [PMID]
13. Park JH, Lee YD, Ryu TW. Chang HI. Identification and classification of cronobacter spp. isolated from powdered food in Korea. Journal of Microbiolog and Biotechnology. 2010; 20(4):757-62. [PMID]
14. Zhao G, Yuan F, Yang H, Zhao Y, Chen Y. [Taxonomy of Enterobacter sakazakii and the biological characteristics of the new species and genus (Chinese)]. Wei sheng yan jiu= Journal of hygiene research. 2010; 39(2):248-50. [PMID]
15. Parra-Flores J, Rodriguez A, Riffo F, Arvizu-Medrano SM, Arias-Rios EV, Aguirre J. Investigation on the factors affecting cronobacter sakazakii contamination levels in reconstituted powdered infant formula. Frontiers in Pediatrics. 2015; 3:72. [DOI:10.3389/fped.2015.00072] [PMID] [PMCID]
16. Jongenburger I, Reij MW, Boer EP, Gorris LG, Zwietering MH. Actual distribution of cronobacter spp. in industrial batches of powdered infant formula and consequences for performance of sampling strategies. International Journal of Food Microbiology. 2011; 151(1):62-9. [DOI:10.1016/j.ijfoodmicro.2011.08.003] [PMID]
17. Farmer JJ. My 40-year history with cronobacter/Enterobacter sakazakii-lessons learned, myths debunked, and recommendations. Frontiers in Pediatrics. 2015; 3:84. [DOI:10.3389/fped.2015.00084] [PMID] [PMCID]
18. Iversen C, Lehner A, Mullane N, Bidlas E, Cleenwerck I, Marugg J, et al. The taxonomy of Enterobacter sakazakii: proposal of a new genus Cronobacter gen. nov. and descriptions of Cronobacter sakazakii comb. nov. Cronobacter sakazakii subsp. sakazakii, comb. nov., Cronobacter sakazakii subsp. malonaticus subsp. nov., Cronobacter turicensis sp. nov., Cronobacter muytjensii sp. nov., Cronobacter dublinensis sp. nov. and Cronobacter genomospecies 1. BMC Evolutionary Biology. 2007; 7:64. [DOI:10.1186/1471-2148-7-64] [PMID] [PMCID]
19. Chenu JW, Cox JM. Cronobacter (‘Enterobacter sakazakii’): current status and future prospects. Letters in Applied Microbiology. 2009; 49(2):153-9. [DOI:10.1111/j.1472-765X.2009.02651.x] [PMID]
20. Iversen C, Mullane N, McCardell B, Tall BD, Lehner A, Fanning S, et al. Cronobacter gen. nov., a new genus to accommodate the biogroups of Enterobacter sakazakii, and proposal of Cronobacter sakazakii gen. nov., comb. nov., Cronobacter malonaticus sp. nov., Cronobacter turicensis sp. nov., Cronobacter muytjensii sp. nov., Cronobacter dublinensis sp. nov., Cronobacter genomospecies 1, and of three subspecies, Cronobacter dublinensis subsp. dublinensis subsp. nov., Cronobacter dublinensis subsp. lausannensis subsp. nov. and Cronobacter dublinensis subsp. lactardi subsp. International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology. 2008; 58(Pt 6):1442-7. [DOI:10.1099/ijs.0.65577-0] [PMID]
21. Kim KP, Klumpp J, Loessner MJ. Enterobacter sakazakii bacteriophages can prevent bacterial growth in reconstituted infant formula. International Journal of Food Microbiology. 2007; 115(2):195-203. [DOI:10.1016/j.ijfoodmicro.2006.10.029] [PMID]
22. Davin-Regli A, Lavigne JP, Pagès JM. Enterobacter spp.: update on taxonomy, clinical aspects, and emerging antimicrobial resistance. Clinical Microbiology Reviews. 2019; 32(4):e00002-19. [DOI:10.1128/CMR.00002-19]
23. Iversen C, Lane M, Forsythe SJ. The growth profile, thermotolerance and biofilm formation of Enterobacter sakazakii grown in infant formula. Letters in Applied Microbiology. 2004; 38(5):378-82. [DOI:10.1111/j.1472-765X.2004.01507.x] [PMID]
24. Mittal R, Wang Y, Hunter CJ, Gonzalez-Gomez I, Prasadarao NV. Brain damage in newborn rat model of meningitis by Enterobacter sakazakii: a role for outer membrane protein A. Laboratory Investigation. 2009; 89(3):263-77. [DOI:10.1038/labinvest.2008.164] [PMID] [PMCID]
25. Block C, Peleg O, Minster N, Bar-Oz B, Simhon A, Arad I, et al. Cluster of neonatal infections in Jerusalem due to unusual biochemical variant of Enterobacter sakazakii. European Journal of Clinical Microbiology & Infectious Diseases. 2002; 21(8):613-6. [DOI:10.1007/s10096-002-0774-5] [PMID]
26. Bowen AB, Braden CR. Invasive Enterobacter sakazakii disease in infants. Emerging Infectious Diseases. 2006; 12(8):1185-9. [DOI:10.3201/eid1208.051509] [PMID] [PMCID]
27. <�--[if-->Centers for Disease Control Prevention. Enterobacter sakazakii infections associated with the use of powdered infant formula-Tennessee, 2001. MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2002; 51(14):297-300. [PMID]
28. Hunter CJ, Petrosyan M, Ford HR, Prasadarao NV. Enterobacter sakazakii: An emerging pathogen in infants and neonates. Surgical Infections. 2008; 9(5):533-9. [DOI:10.1089/sur.2008.006] [PMID] [PMCID]
29. Healy B, Cooney S, O'Brien S, Iversen C, Whyte P, Nally J, et al. Cronobacter (Enterobacter sakazakii): An opportunistic foodborne pathogen. Foodborne Pathogens and Disease. 2010; 7(4):339-50. [DOI:10.1089/fpd.2009.0379] [PMID]
30. Cho TJ, Hwang JY, Kim HW, Kim YK, Il Kwon J, Kim YJ, et al. Underestimated risks of infantile infectious disease from the caregiver's typical handling practices of infant formula. Scientific Reports. 2019; 9(1):9799. [DOI:10.1038/s41598-019-46181-0] [PMID]
31. Jackson EE, Flores JP, Fernández-Escartín E, Forsythe SJ. Re-evaluation of a suspected Cronobacter sakazakii outbreak in Mexico. Journal of Food Protection. 2015; 78(6):1191-6. [DOI:10.4315/0362-028X.JFP-14-563] [PMID]
32. Gurtler JB, Beuchat LR. Inhibition of growth of Enterobacter sakazakii in reconstituted infant formula by the lactoperoxidase system. Journal of Food Protection. 2007; 70(9):2104-10. [DOI:10.4315/0362-028X-70.9.2104] [PMID]
33. Hurrell E, Kucerova E, Loughlin M, Caubilla-Barron J, Hilton A, Armstrong R, Smith C, Grant J, Shoo S, Forsythe S. Neonatal enteral feeding tubes as loci for colonisation by members of the Enterobacteriaceae. BMC Infect Dis. 2009; 9(1):146. [DOI:10.1186/1471-2334-9-146]
34. Lai KK. Enterobacter sakazakii infections among neonates, infants, children, and adults. Case reports and a review of the literature. Medicine. 2001; 80(2):113-22. [DOI:10.1097/00005792-200103000-00004] [PMID]
35. Friedemann M. Enterobacter sakazakii in food and beverages (other than infant formula and milk powder). International Journal of Food Microbiology. 2007; 116(1):1-10. [DOI:10.1016/j.ijfoodmicro.2006.12.018] [PMID]
36. Kandhai MC, Reij MW, Gorris LG, Guillaume-Gentil O, van Schothorst M. Occurrence of Enterobacter sakazakii in food production environments and households. Lancet. 2004; 363(9402):39-40. [DOI:10.1016/S0140-6736(03)15169-0]
37. O’Hara CM, Miller JM. Evaluation of the Vitek 2 ID-GNB assay for identification of members of the family Enterobacteriaceae and other nonenteric gram-negative bacilli and comparison with the Vitek GNI+ card. Journal of Clinical Microbiology. 2003; 41(5):2096-101. [DOI:10.1128/JCM.41.5.2096-2101.2003] [PMID] [PMCID]
38. Breeuwer P, Lardeau A, Peterz M, Joosten HM. Desiccation and heat tolerance of Enterobacter sakazakii. Journal of Applied Microbiology. 2003; 95(5):967-73. [DOI:10.1046/j.1365-2672.2003.02067.x] [PMID]
39. Lehner A, Tasara T, Stephan R. 16S rRNA gene based analysis of Enterobacter sakazakii strains from different sources and development of a PCR assay for identification. BMC Microbiology. 2004; 25; 4:43. [DOI:10.1186/1471-2180-4-43] [PMID] [PMCID]
40. Kanivets VI, Pishchur IN. Bacterial microflora on disinfected sugarbeet seeds. Microbiology. 2001; 70(3):316-8. [DOI:10.1023/A:1010407528520]
41. Kuklinsky-Sobral J, Araujo WL, Mendes R, Pizzirani-Kleiner AA, Azevedo JL. Isolation and characterization of endophytic bacteria from soybean (Glycine max) grown in soil treated with glyphosate herbicide. Plant and Soil. 2005; 273:91-9. [DOI:10.1007/s11104-004-6894-1]
42. Coulin P, Farah Z, Assanvo J, Spillmann H, Puhan Z. Characterization of the microflora of attieke, a fermented cassava product, during traditional small-scale preparation. International Journal of Food Microbiology. 2006; 106(2):131-6. [DOI:10.1016/j.ijfoodmicro.2005.06.012] [PMID]
43. Liu Y, Cai X, Zhang X, Gao Q, Yang X, Zheng Z, et al. Real time PCR using TaqMan and SYBR green for detection of Enterobacter sakazakii in infant formula. Journal of Microbiological Methods. 2006; 65(1):21-31. [DOI:10.1016/j.mimet.2005.06.007] [PMID]
44. Chaves-Lopez C, De Angelis M, Martuscelli M, et al. Characterization of the Enterobacteriaceae isolated from anartisanal Italian ewe’s cheese (Pecorino Abruzzese). Journal of Applied Microbiology. 2006; 101:353-60. [DOI:10.1111/j.1365-2672.2006.02941.x] [PMID]
45. Lee DG, Kim SJ. Bacterial species in biofilm cultivated from the end of the Seoul water distribution system. Journal of Applied Microbiology. 2003; 95(2):317-24. [DOI:10.1046/j.1365-2672.2003.01978.x] [PMID]
46. Ling N, Forsythe S, Wu Q, Ding Y, Zhang J, Zeng H. Insights into Cronobacter sakazakii biofilm formation and control strategies in the food industry. Engineering. 2020; 6(4):393-405. [DOI:10.1016/j.eng.2020.02.007]
47. Casalinuovo F, Rippa P, Battaglia L, Parisi N. Isolation of Cronobacter spp. (Enterobacter sakazakii) from Artisanal Mozzarella. Italian Journal of Food Safety. 2014; 3(1):1526. [DOI:10.4081/ijfs.2014.1526] [PMID] [PMCID]
48. Caubilla-Barron J, Hurrell E, Townsend S, Cheetham P, Loc-Carrillo C, Fayet O, et al. Genotypic and phenotypic analysis of Enterobacter sakazakii strains from an outbreak resulting in fatalities in a neonatal intensive care unit in France. Journal of Clinical Microbiology. 2007; 45(12):3979-85. [DOI:10.1128/JCM.01075-07] [PMID] [PMCID]
49. Camacho-Gonzalez A, Spearman PW, Stoll BJ. Neonatal infectious diseases: evaluation of neonatal sepsis. Pediatric Clinics of North America. 2013; 60(2):367-89. [DOI:10.1016/j.pcl.2012.12.003] [PMID] [PMCID]
50. Singh VP. Recent approaches in food bio-preservation - a review. Open Vet J. 2018; 8(1):104-111. [DOI:10.4314/ovj.v8i1.16]
51. Mange JP, Stephan R, Borel N, Wild P, Kim KS, Pospischil A, et al. Adhesive properties of Enterobacter sakazakii to human epithelial and brain microvascular endothelial cells. BMC Microbiology. 2006; 6:58. [DOI:10.1186/1471-2180-6-58] [PMID] [PMCID]
52. Mullane NR, Whyte P, Wall PG, Quinn T, Fanning S. Application of pulsed-field gel electrophoresis to characterize and trace the prevalence of Enterobacter sakazakii in an infant formula processing facility. International Journal of Food Microbiology. 2007; 116(1):73-81. [DOI:10.1016/j.ijfoodmicro.2006.12.036] [PMID]
53. Kim KP, Loessner MJ. Enterobacter sakazakii invasion in human intestinal Caco-2 cells requires the host cell cytoskeleton and is enhanced by disruption of tight junction. Infection and Immunity. 2008; 76(2):562-70. [DOI:10.1128/IAI.00937-07] [PMID] [PMCID]
54. Kothary MH, Gopinath GR, Gangiredla J, Rallabhandi PV, Harrison LM, Yan QQ, et al. Analysis and characterization of proteins associated with outer membrane vesicles secreted by cronobacter spp. Frontiers in Microbiology. 2017; 8:134. [DOI:10.3389/fmicb.2017.00134] [PMID] [PMCID]
55. Leclercq A, Wanegue C, Baylac P. Comparison of fecal coliform agar and violet red bile lactose agar for fecal coliform enumeration in foods. Appl Environ Microbiol. 2002; 68(4):1631-8. [DOI:10.1128/AEM.68.4.1631-1638.2002]
56. Kim H, Ryu JH, Beuchat LR. Effectiveness of disinfectants in killing Enterobacter sakazakii in suspension, dried on the surface of stainless steel, and in a biofilm. Applied and Environmental Microbiology. 2007; 73(4):1256-65. [DOI:10.1128/AEM.01766-06] [PMID] [PMCID]
57. Mohan Nair MK, Venkitanarayanan KS. Cloning and sequencing of the ompA gene of Enterobacter sakazakii and development of an ompA-targeted PCR for rapid detection of Enterobacter sakazakii in infant formula. Applied and Environmental Microbiology. 2006; 72(4):2539-46. [DOI:10.1128/AEM.72.4.2539-2546.2006] [PMID] [PMCID]
58. Rosenfeld Y, Shai Y. Lipopolysaccharide (Endotoxin)-host defense antibacterial peptides interactions: Role in bacterial resistance and prevention of sepsis. Biochimica et Biophysica Acta. 2006; 1758(9):1513-22. [DOI:10.1016/j.bbamem.2006.05.017] [PMID]
59. Matsuura M. Structural modifications of Bacterial lipopolysaccharide that facilitate gram-negative Bacteria evasion of host innate Immunity. Frontiers in Immunology. 2013; 4:109. [DOI:10.3389/fimmu.2013.00109] [PMID] [PMCID]
60. Jarvis KG, Grim CJ, Franco AA, Gopinath G, Sathyamoorthy V, Hu L, et al. Molecular characterization of Cronobacter lipopolysaccharide O-antigen gene clusters and development of serotype-specific PCR assays. Applied and Environmental Microbiology. 2011; 77(12):4017-26. [DOI:10.1128/AEM.00162-11] [PMID] [PMCID]
61. Khoshoo V, Edell D, Thompson A, Rubin M. Are we overprescribing antireflux medications for infants with regurgitation? Pediatrics. 2007; 120(5):946-9. [DOI:10.1542/peds.2007-1146] [PMID]
62. Savino F, Castagno E. Over prescription of antireflux medications for infants with regurgitation. Pediatrics. 2008; 121(5):1070. [DOI:10.1542/peds.2008-0179] [PMID]
63. Ray P, Das A, Gautam V, Jain N, Narang A, Sharma M. Enterobacter sakazakii in infants: novel phenomenon in India. Indian JMed Microbiol. 2007; 25(4):408. [DOI:10.4103/0255-0857.37351]
64. Stock I, Wiedemann B. Natural antibiotic susceptibility of Enterobacter amnigenus, Enterobacter cancerogenus, Enterobacter gergoviae and Enterobacter sakazakii strains. Clinical Microbiology and Infection. 2002; 8(9):564-78. [DOI:10.1046/j.1469-0691.2002.00413.x] [PMID]
65. Girlich D, Poirel L, Leelaporn A, Karim A, Tribuddharat C, Fennewald M, et al. Molecular epidemiology of the integron-located VEB-1 extended-spectrum beta-lactamase in nosocomial enterobacterial isolates in Bangkok, Thailand. Journal of Clinical Microbiology. 2001; 39(1):175-82. [DOI:10.1128/JCM.39.1.175-182.2001] [PMID] [PMCID]
66. Gould DJ, Moralejo D, Drey N, Chudleigh JH, Taljaard M. Interventions to improve hand hygiene compliance in patient care. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017; 9(9):CD005186. [DOI:10.1002/14651858.CD005186.pub4] [PMID] [PMCID]
67. Bar-Oz B, Preminger A, Peleg O, Block C, Arad I. Enterobacter sakazakii infection in the newborn. Acta Paediatr. 2001; 90(3):356-8. [PMID]
68. Kent RM, Fitzgerald GF, Hill C, Stanton C, Ross RP. Novel approaches to improve the intrinsic microbiological safety of powdered infant milk formula. Nutrients. 2015; 7(2):1217-44. [DOI:10.3390/nu7021217] [PMID] [PMCID]
69. Farmer JJ III. Enterobacteriaceae: introduction and identification. In: MurrayPR, editors. Manual of cinical microbiology. 7^th ed. Washington DC: ASM Press Inc; 1999. https://www.worldcat.org/title/manual-of-clinical-microbiology/oclc/39914150
70. Stephan R, Van Trappen S, Cleenwerck I, Vancanneyt M, De Vos P, Lehner A. Enterobacter turicensis sp. nov. and Enterobacter helveticus sp. nov., isolated from fruit powder. International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology. 2007; 57(Pt 4):820-6. [DOI:10.1099/ijs.0.64650-0] [PMID]
71. Gebremariam A. Neonatal meningitis in Addis Ababa: A 10-year review. Ann Trop Paediatr. 1998; 18(4):279-83. [DOI:10.1080/02724936.1998.11747960]
72. Restaino L, Frampton EW, Lionberg WC, Becker RJ. A chromogenic plating medium for the isolation and identification of Enterobacter sakazakii from foods, food ingredients, and environmental sources. Journal of Food Protection. 2006; 69(2):315-22. [DOI:10.4315/0362-028X-69.2.315] [PMID]
73. Ball G, Mian S, Holding F, Allibone RO, Lowe J, Ali S, et al. An integrated approach utilizing artificial neural networks and SELDI mass spectrometry for the classification of human tumours and rapid identification of potential biomarkers. Bioinformatics. 2002; 18(3):395-404.[DOI:10.1093/bioinformatics/18.3.395]