مقدمه
آمار نشان می‌دهد که از هر 5 کودک 1 نفر از دندان‌پزشک می‌ترسد [1]. هدف دندان‌پزشکی کودکان پیشگیری و درمان بیماری‌های دهانی به‌منزله اساس سلامت مطلـوب دهان در طول زندگی است. یکی از دلایل مهم پرهیز بیماران از مراجعه به مراکز خدمت دندان‌پزشکی و در پی آن افزایش وخامت سلامت دهان و دندان، اضطراب دندان‌پزشکی است [2]. اضطراب دندان‌پزشکی در درازمدت از میزان بهداشت دهانی و نیز کیفیت زندگی فرد می‌کاهد، آسیب اجتماعی زیادی را به همراه دارد و در پایان سبب عفونت درمان‌نشده حفره دهان می‌شود. یکی از روش‌های ارتقای سطح بهداشت دهانی و بهبود کیفیت زندگی، بررسی اضطراب دندان‌پزشکی و عوامل مرتبط با آن است [3]. اگر اختلالات اضطرابی کودکان درمان نشود، تا بزرگسالی ادامه می‌یابد که نه‌تنها رنج افراد مبتلا را طولانی‌تر می‌کند بلکه هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را نیز افزایش می‌دهد [2].
اضطراب دندان‌پزشکی یک پدیده چندعاملی است و عوامل گوناگونی می‌تواند در میزان اضطراب مؤثر باشد؛ سه عامل مهم شامل: نفرت از مطب دندان‌پزشکی، یادگیری از طریق نقش الگوها و شخصیت افراد است [4]، که می‌تواند باعث اجتناب کودکان از مراجعه به دندان‌پزشک شود و اثرات منفی بسیاری در بهداشت دندان خواهد داشت. 
یکی از عوامل زیربنایی در اختلالات خلقی و اضطرابی، ناتوانی در تنظیم هیجان است [5]. بسیاری از کودکان با اختلال‌های اضطرابی مهارت‌های کمتری را در نظم‌جویی هیجان‌ها نشان می‌دهند. به طوری که این کودکان گزارش کردند که هیجانات را بسیار شدیدتر تجربه می‌کنند، در نظم‌جویی هیجان نارساکنش‌وری نشان می‌دهند و از راهبردهای مقابله‌ای کمترانطباقی در توانایی‌شان برای اصلاح خلق خود استفاده می‌کنند [6]. راهبردهای نظم‌جویی شناختی هیجان به شکل فکر کردن افراد بعد از یک واقعه منفی در زندگی اشاره می‌کند. نظم‌جویی شناختی هیجان در تجارب گوناگون منفی و مثبت نقش اساسی دارد و یک روش مقابله در برابر محرک‌های منفی و تجارب هیجانی ناخوشایند است [7]. 
یکی دیگر از عواملی که به فرد در سازگاری با موقعیت دشوار زندگی کمک می‌کند و افراد را در برابر اختلالات و ناگواری‌های زندگی حفظ می‌کند تاب‌آوری است [8]. تاب‌آوری سازگاری مثبت در واکنش به شرایط دشوار تعریف می‌شود. تاب‌آوری از مقاومت، خودافزایی، مقابله، داشتن خلق‌وخو و احساسات مثبت حاصل می‌شود [9]. به علاوه، تاب‌آوری یک نوع ترمیم خود با پیامدهای مثبت هیجانی، عاطفی و شناختی است. هجدال و همکاران در مطالعه‌ای نشان دادند افرادی که در تاب‌آوری نمرات بیشتری گرفتند، کمترین سطح از علائم افسردگی و اضطراب را داشتند. تاب‌آوری می‌تواند سلامت روانی افراد را تضمین کند و آن را ارتقا دهد [10]. 
برمبنای رویکردهای شناختی رفتاری، اضطراب کودکان ریشه در اشتغالات ذهنی فراوان با موضوعات نگران‌کننده، برانگیختگی جسمانی و اجتناب از موقعیت‌های جدید دارد. اگرچه می‌توان اختلالات اضطرابی متفاوتی در دوران کودکی یافت، اما به‌طور کلی توافق شده که ساختار اصلی اضطراب می‌تواند به درمان شناختی رفتاری که درپروتکل CBT موجود است، پاسخ دهد [11] و اثربخشی درمان شناختی رفتاری بر کاهش نشانه‌های اضطراب در کودکان در پژوهش‌ها به‌خوبی پذیرفته شده است [12]. اولین برنامه منسجمی که براساس رویکرد شناختی رفتاری برای کاهش اضطراب کودکان تدوین شد، درمان شناختی رفتاری مبتنی‌بر برنامه Coping Cat بود [13]. این برنامه بر اساس دیدگاه نظری شناختی رفتاری با شناسایی احساس اضطراب، واکنش‌های بدنی، اصلاح خودگویی‌های اضطرابی، حل مسئله، ارزیابی عملکرد، پاداش دادن به خود و تمرین مواجهه سلسله‌مراتبی با موقعیت‌های اضطراب‌زا را با کمک این مهارت‌ها به کودکان مضطرب آموزش می‌دهد [14, 15]. این برنامه بر تغییر فکر، احساس و رفتار متمرکز است و ترکیبی از راهبردهای سودمند رفتاری مانند تکالیف مواجهه‌سازی، آموزش تنش‌زدایی، فعالیت‌های ایفای نقش، تمرین و پاداش با تأکیدی مضاعف بر عامل‌های پردازش اطلاعات شناختی همراه با اضطراب افراد و نیروهای اجتماعی است. پژوهش ضرغامی [16] نشان داد که درمان شناختی رفتاری Coping Cat در کاهش علائم اضطرابی، افسردگی، نقص تمرکز، پرتحرکی، نافرمانی مقابله‌جویانه و سلوک کودکان 8 تا 10 سال ایرانی مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، اختلال اضطراب جدایی و اختلال اضطراب اجتماعی اثربخش بوده است. سانتست بان و همکاران [17] در بررسی اثربخشی برنامه کوتاه‌مدت Coping Cat برای کودکان مبتلا به اضطراب در مرکز بهداشت عمومی روان‌پزشکی اسپانیا انجام شد، نتایج نشان داد که درمان مفید بوده و شرکت‌کنندگان و مراقبان آن‌ها رضایت و احساس امنیت را گزارش کردند. کندال، فورر و پودل [18] مطرح کردند که درمان‌های شناختی رفتاری برای کودکان با اختلال‌های اضطرابی، حمایت‌های قوی تجربی را برای کودکان بیشتر از 7 سال به دنبال داشته است. یافته‌های بالینی مبتنی‌بر برنامه درمانی Coping Cat نشان داده‌اند که بیش از 60 درصد کودکان بعد از مداخله پیشرفت معناداری داشته‌اند [6]. در یک پژوهش طولی که داهلاندر و همکاران [19] برای بررسی عوامل مرتبط با ترس و اضطراب دندان‌پزشکی در کودکان 7 تا 9 سال انجام دادند، نتایج نشان داد که 7 درصد از کودکان 7 ساله ترس از دندان‌پزشکی با میانگین اضطراب 22/9 و کودکان سنین 9 سال، 8 درصد با میانگین اضطراب 25/4 برآورد شد. عواملی مثل ترس والدین از دندانپزشکی، تجربه درد دندان، درمان دردناک دندان و ایجاد پوسیدگی بین سنین 7 تا 9 سالگی ارتباط معناداری با اضطراب دندان‌پزشکی کودکان داشت [19]. مهرستد و همکاران [20] و همچنین آبراهامسون و همکاران [21] نشان دادند که اضطراب دندان‌پزشکی و نداشتن رضایت از کیفیت زندگی در رابطه مستقیم با هم هستند و این نوع اضطراب با تمام روابط اجتماعی و حالت‌های روانی آن‌ها رابطه مستقیم دارد.
با توجه به اینکه یکی از روش‌های ارتقای سطح بهداشت دهانی و بهبود کیفیت زندگی بررسی اضطراب دندان‌پزشکی و عوامل مرتبط با آن است و سلامت دهان وابسته به مراجعه به دندان‌پزشکان برای معاینه دوره‌ای و درمان‌های مورد نیاز افراد است و از این رو که اضطراب دندان‌پزشکی کودکان جستاری در دامنه کانون توجه پژوهشی در ایران بوده، بنابراین پژوهش حاضر با هدف بررسی اثربخشی برنامه آموزشی Coping Cat بر میزان اضطراب و تنظیم شناختی هیجانی و تاب‌آوری کودکان 7 تا 12 سال انجام شد تا از نتایج آن در طراحی و رویکرد برنامه‌های آموزشی به خانواده‌ها برای کاهش اضطراب دندان‌پزشکی کودکان استفاده شود و در راستای تشخیص به موقع بیماری‌های دهان و دندان و درمان مناسب اقدام لازم به عمل آید. 
مواد و روش‌ها
این پژوهش در چارچوب طرح تک موردی با استفاده از خط پایه بررسی شد. گاهی در محیط‌های آموزشی و بالینی امکان استفاده از طرح‌های گروهی که نیازمند تکرار یا حذف متغیر مستقل هستند وجود ندارد، رفتارهای پرخطر در آزمودنی‌ها، تعداد کم افراد نمونه، خاص بودن ویژگی آزمودنی‌ها و ناهمگن بودن افراد نمونه از دلایل اصلی است که امکان استفاده از طرح های گروهی را محدود می‌کند. در این مواقع که پژوهشگر با قیدوبندهای اخلاقی و عملی مواجه است از طرح‌های تک موردی استفاده می‌شود [22]. این طرح‌ها مانند طرح‌های گروهی آزمایشی بـا دستکاری فعالانه متغییر مستقل (درمان)، امکان نتیجه‌گیری علت و معلولی را فراهم می‌کند. همچنین به جای استفاده از گروه کنترل در اینگونه طرح‌ها موقعیت خط پایه به‌منزله کنترل‌کننده عوامل مزاحم عمل می‌کند و متغیرهای مزاحم در موقعیت خط پایه کنترل می‌شود [23]. با توجه به اینکه امکان قرار دادن کودکان مراجعه‌کننده به کلینک‌های دندان‌پزشکی در گروه‌های آموزشی نبود، از این طرح استفاده شد.
جامعه مطالعه شامل همه کودکان 7 تا 12 ساله مشهد بود که در اردیبهشت ماه سال 1398 به کلینیک دندان‌پزشکی مراجعه کردند. پس از مراجعه به کلینیک دندان‌پزشکی 4 نفر از کودکان مبتلا به اضطراب که نمره زیادی از پرسش‌نامه اضطراب گرفته بودند به روش نمونه‌گیری هدفمند با توجه به ملاک‌های ورود انتخاب شدند، سپس اجازه کتبی از والدین آن‌ها گرفته شد. ملاک‌های ورود به مطالعه عبارت بودند از: داشتن سن 7 تا 12 سال و دریافت نکردن درمان‌های دیگر از 6 ماه پیش از پژوهش و در طول آموزش، نداشتن بیماری‌های جسمی و روانی برای شرکت در مداخلات درمانی. ملاک‌های خروج عبارت بودند از: ابتلا به اختلالات روانی و بیماری‌های جسمی دیگر و دریافت درمان‌های روان‌شناختی دیگر قبل از درمان. آزمودنی‌های مطالعه، برنامه درمانی را به مدت 16 جلسه (2 روز در هفته) یک ساعته دریافت کردند (جدول شماره 1).


اطلاعات حاصل از پرسش‌نامه‌ها، در مراحل متفاوت درمان جمع‌آوری و با استفاده از نرم‌افزار Spss نسخه 21 بررسی، تجزیه و تحلیل شد. در بخش استنباطی از روش تحلیل بصری و درصد بهبودی استفاده شد.
ابزار پژوهش
پرسش‌نامه نظم‌جویی شناختی هیجان فرم کودکان: این پرسش‌نامه را گارنفسکی و کارایج در سال 2006 در کشور هلند تدوین کردند و برای تشخیص راهبردهای شناختی افراد بعد از تجربه کردن وقایع چالش‌برانگیز استفاده می‌شود [13]. این پرسش‌نامه 36 سؤال دارد و از 9 خرده مقیاس تشکیل شده است. راهبردها شامل راهبرد شناختی پذیرش، تمرکز مجدد مثبت، تمرکز مجدد برنامه‌ریزی، ارزیابی مجدد مثبت و دیدگاه‌پذیری به‌منزله راهبردهای سازگارانه و ملامت خویش، نشخوارگری، فاجعه‌سازی و ملامت دیگران به‌منزله راهبردهای ناسازگارانه ارزیابی می‌کنند. دامنه نمرات مقیاس از 1 تا 5 است. هر خرده مقیاس شامل 4 ماده است. نمره کل هر خرده مقیاس از طریق جمع کردن نمره ماده‌ها به دست می‌آید که بین 4 تا 20 است. در هر خرده مقیاس هر چه نمره فرد بیشتر باشد، یعنی از راهبرد مذکور بیشتر استفاده می‌کند. در پژوهش گارنفسکی ضریب آلفای کرونباخ بین 0/62 تا 0/80 گزارش شده است [13] و در پژوهش مشهدی و همکاران [6] ضریب آلفای کرونباخ خرده مقیاس‌های این پرسش‌نامه بین 0/76 تا 0/85 به دست آمده است که نشان‌دهنده اعتبار و روایی خوبی است.
مقیاس اضطراب کودکان اسپنس: ارزیابی اضطراب کودکان 8 تا 15 ساله بر اساس طبقه‌بندی تشخیصی و آماری DSM-IV در سال 1997 را اسپنس در استرالیا طراحی کرد. پرسش‌نامه اسپنس دارای دو نسخه کودک (45ماده) و والد (38ماده) است. نمره‌گذاری بر اساس مقیاس 4 درجه‌ای لیکرتی هرگز (0)، گاهی اوقات (1)، اغلب (2)، همیشه (3) تنظیم شده است و 6 مقیاس اضطراب جدایی، اضطراب اجتماعی، وسواس فکری عملی، اضطراب بازار هراسی، اضطراب فراگیر و ترس از صدمات جسمانی را می‌سنجد. پایایی این مقیاس برای اضطراب عمومی برابر با 0/92 و برای خرده مقیاس‌ها 0/60 تا 0/82 گزارش شده است [24]. در پژوهش موسوی و همکاران [25] پایایی این پرسش‌نامه به روش آلفای کرونباخ بین 0/62 تا 0/89 گزارش شده و شش عامل پرسش‌نامه، با تحلیل عامل تأییدی، تأیید شدند.
مقیاس تاب‌آوری کودک و نوجوان انگار و لیبنبرگ (2009): انگار و لیبنبرگ مقیاس تاب‌آوری کودک و نوجوان را به‌منزله یک ابزار تفکیک برای کشف منابع (فردی، ارتباطی، بافتی) تاب‌آوری طراحی کرده‌اند. این مقیاس شامل 28 ماده بوده که پاسخ‌دهندگان میزان توافقشان را با هرکدام از ماده‌ها در مقیاس لیکرت که از دامنه (اصلا= 1) تا (خیلی زیاد= 5) گسترده است، نشان می‌دهند و سه زیرمقیاس فردی، ارتباطی و مقیاس بافتی را شامل می‌شود [26]. کازرونی زند، شاملو و میرزائیان [27] پایایی این پرسش‌نامه را به روش آلفای کرونباخ بین 0/71 تا 0/85 نشان دادند که نشان‌دهنده پایایی خوب این پرسش‌نامه است. شش عامل پرسش‌نامه با تحلیل عامل تأییدی، تأیید شده است. برنامه مداخله به صورت زیر است.  
یافته‌ها
نمونۀ مطالعه شامل سه پسر و یک دختر است که در هنگام مراجعه به دندان‌پزشکی نمره اضطراب زیادی به دست آوردند.
 کودک اول؛ رایان
پسری 9 ساله که دوره‌های اضطرابش از اول دبستان شروع شده بود و اکنون که به کلینیک دندان‌پزشکی مراجعه می‌کند دچار اضطراب فروانی می‌شود و تا به حال دارویی برای اضطراب مصرف نکرده است. مادر 39 ساله، خانه‌دار، دارای تحصیلات لیسانس نرم‌افزار، کامپیوتر و پدر 40 ساله، مهندس برق و شاغل است. رایان افکار وسواسی نیز داشت مثل اینکه همیشه یک مدل دستگاه ایکس باکس را روشن کند یا مواظب باشد موقع راه رفتن پاهایش روی خط موزائیک‌ها نرود (تصاویر شماره 1 و 2).

مقایسه نمرات پیش از درمان، پنج جلسه پس از درمان، ده جلسه بعد از درمان، پایان درمان و پیگیری (یک ماه پس از درمان) در آزمودنی اول نشان‌دهنده اثربخشی برنامه آموزشی مبتنی‌بر برنامه Coping Cat بر افزایش میزان تاب‌آوری، کاهش اضطراب و افزایش نظم‌جویی شناختی هیجان در کودک اول شد، همچنین این تغییرات در مرحله پیگیری ادامه داشت.
کودک دوم؛ آرسام
پسری 7 ساله است که از 5 سالگی دندان‌دردهایش شروع شده بود و یک بار به دندان‌پزشکی مراجعه کرده بود و به دلیل تجربه‌ای که از آمپول بی‌حسی داشت حاضر نبود برای ترمیم دندان‌هایش به دندان‌پزشکی بیاید. پدر و مادر دغدغه زیادی دارند که بتوانند بدون این همه اضطراب کودکشان را به دندان‌پزشکی بیاورند. مادر34 ساله، فوق لیسانس زبان، شاغل و پدر 35 ساله، لیسانس شیمی و شاغل هستند. پدر و مادر همکاری خوبی برای بهبود اضطراب کودکشان داشتند (تصاویر شماره 3 و 4).

مقایسه نمرات پیش از درمان، پنج جلسه پس از درمان، ده جلسه بعد از درمان، پایان درمان و پیگیری (یک ماه پس از درمان) در آزمودنی دوم نشان‌دهنده اثربخشی برنامه آموزشی مبتنی‌بر برنامه Coping Cat بر افزایش میزان تاب‌آوری، کاهش اضطراب و افزایش نظم‌جویی شناختی هیجان در کودک بود، همچنین کاهش اضطراب کودک در مرحله پیگیری ادامه داشت.
کودک سوم؛ رونیکا
دختری 9 ساله است که تعدادی از دندان‌های شیری‌اش هنوز نیفتاده و به تشخیص دندان‌پزشک باید کشیده شود تا دندان‌های اصلی جایگزین آن شود، اما به دلیل اضطرابی که رونیکا از دندان‌پزشکی داشت از سال قبل حاضر به مطب بیاید و اکنون که به اصرار پدر و مادر به دندان‌پزشکی آمده بود، بسیار بی‌قراری می‌کرد. مادر 39 ساله، لیسانس کامپیوتر، خانه‌دار و پدر 39 ساله، مهندس عمران و شاغل است. یکی از شکایات مادر ناخن جویدن رونیکا بود که در جلسات آخر درمان شد (تصاویر شماره 5 و 6).

مقایسه نمرات پیش از درمان، پنج جلسه پس از درمان، ده جلسه بعد از درمان، پایان درمان و پیگیری (یک ماه پس از درمان) در آزمودنی سوم نشان‌دهنده اثربخشی برنامه آموزشی مبتنی‌بر برنامه Coping Cat بر افزایش میزان تاب‌آوری، کاهش اضطراب و افزایش نظم‌جویی شناختی هیجان در کودک سوم بود و کاهش اضطراب و افزایش تاب‌آوری در مرحله پیگیری ثابت ماند.
کودک چهارم؛ علی
پسری 8 ساله که مدتی از دندان‌درد رنج می‌برد و به دندان‌پزشک مراجعه نمی‌کرد، او ذهنیت بدی از دندان‌پزشکی داشت، زیرا قبلاً به دندان‌پزشک عمومی مراجعه کرده و جلسه اول از تزریق ترسیده بود و حاضر نبود که مجدداً به دندان‌پزشک مراجعه کند و با اجبار مادرش به دندان‌پزشکی آورده شده بود. مادر 29 ساله، لیسانس اقتصاد، شاغل و پدر 35 ساله، فوق لیسانس اقتصاد و شاغل بود (تصاویر شماره 7 و 8).

مقایسه نمرات پیش از درمان، پنج جلسه پس از درمان، ده جلسه بعد از درمان، پایان درمان و پیگیری (یک ماه پس از درمان) در آزمودنی چهارم نشان‌دهنده اثربخشی برنامه آموزشی مبتنی‌بر برنامه Coping Cat بر افزایش میزان تاب‌آوری، کاهش اضطراب و افزایش نظم‌جویی شناختی هیجان در کودک بود، همچنین کاهش اضطراب کودک و افزایش تاب‌آوری در مرحله پیگیری ادامه داشت.
همان طور که در جداول شماره 2 و 3 مشاهده می‌شود اضطراب و تاب‌آوری و همچنین همه مؤلفه‌های نظم‌جویی شناختی هیجان پس از درمان پیشرفت چشمگیری داشتند که نشان‌دهنده اثربخشی برنامه آموزشی مبتنی‌بر برنامه Coping Cat بر بهبود میزان اضطراب، تاب‌آوری و نظم‌جویی شناختی هیجانی در کودکان است و در مرحله پیگیری این افزایش پت بر جا بوده است. 




بحث
ترس و اضطراب در زندگی کودکان آثار گوناگونی از خود به جای می‌گذارند. از جمله این اضطراب‌ها و ترس‌های کودکان، ترس از محیط دندان‌پزشکی است که در حین معاینه به صورت رفتارهای منفی (مانند ترس، اضطراب، درد و خشم) ظهور پیدا می‌کند. در این پژوهش به بررسی اثربخشی آموزش مبتنی‌بر برنامه Coping Cat بر کاهش نشانه‌های اضطرابی و افزایش نظم‌جویی شناختی هیجان و تاب‌آوری کودکان 7 تا 12 ساله مراجعه‌کننده به دندان‌پزشکی صورت گرفت. نتایج پژوهش نشان داد که آموزشی مبتنی‌بر برنامه Coping Cat باعث بهبود اضطراب، تاب‌آوری و نظم‌جویی شناختی هیجان کودکان شده است. یافته‌های پژوهش با یافته‌های مطالعات قبلی همچون میرحسینی، علیزاده و فرخی [28]، داهلاندر و همکاران [19]، بیرجندی، مشهدی و طبیبی [6]، کندال، فورر و پودل [18]، کامپتون و همکاران [29]، اسمیت [30]، سانتست بان و همکاران [17] و نوک و همکاران [31] همسو است. در برنامه Coping Cat کودکان می‌آموزند که چطور فرایند ارزیابی خود را اصلاح کنند، فرایندی که ریشه در باورهای غلط آن‌ها در کم دیدن توانمندی خود و میزان بالای تنش‌زا بودن موقعیت‌ها دارد. با یادگیری مهارت‌ها در درمان، برنامه‌ای برای مواجهه، فکر کردن درباره راه‌حل‌های مختلف، بازسازی شناختی و اجتناب‌های شناختی را کسب می‌کنند و به واسطه اصلاح این خودگویی‌ها، توانایی‌های خود را با ماهیت موقعیت‌های تنیدگی‌زا هماهنگ می‌سازند و در نهایت با مواجهه (به جای اجتناب) به تقویت اعتماد به نفس خود کمک می‌کنند [32].
در تبیین نتایج حاضر می‌توان چنین بیان کرد که در این روش درمانی تکنیک‌های به کار گرفته‌شده عبارت‌اند از: شناسایی احساس اضطراب و واکنش‌های بدنی، آرمیدگی، بررسی و تغییر خودگویی‌های اضطرابی، حل مسئله، ارزیابی عملکرد و تمرین مواجهه سلسله‌مراتبی با موقعیت‌های اضطراب‌زا و نوعی رویکرد مفرح به درمان که به کودک کمک می‌کند تا نحوه فکر کردن‌های منفی را پیدا کند، رابطه بین فکر و احساس و عمل را بررسی کند، برای فکرهای منفی خود شواهد پیدا کند و برای مقابله با اضطرابش، مهارت‌هایی را بیاموزد و این مهارت‌ها را تمرین و تکرار کند. از آنجا که کودک به هنگام مواجهه با تنیدگی، در وضعیت گریز مبارزه قرار می‌گیرد، باید تشخیص دهد کدام فکرها، احساس و هیجان منفی مانند دلشوره، نگرانی، احساس تهدید، احساس بی‌پناهی، احساس خطر و ناامنی ایجاد می‌کند و آن‌ها را شکار کند. آگاه‌سازی هیجانی نوعی فرایند توجهی است که با کارکردهای تفسیری و ارزشمند مرتبط است. هر درمانی از طریق مؤلفه‌های اختصاصی خود می‌تواند منجر به درمان شود، برنامه Coping Cat با آموزش الگوی درمان (آموزش رابطه بین افکار، احساسات و رفتار)، شناسایی الگوهای فکری (تشخیص و شناسایی افکار در موقعیت‌های گوناگون)، تشخیص تحریف‌های شناختی (آگاهی از وجود تحریف شناختی و شناخت انواع آن)، ارزیابی افکار و بهبود فرایند تغییر شناختی و تشویق برای بازسازی شناختی، آموختن مهارت‌های شناختی جدید، مدیریت هیجان (آموزش آرمیدگی و تنفس عمیق کنترل‌شده) بر کاهش اضطراب کودکان تأثیر می‌گذارد. این مؤلفه‌ها با تغییراتی که در تفکر و رفتار فرد ایجاد می‌کنند، زمینه سازگاری با شرایط جدید و ایجاد مهارت‌های جدید را برای کودک فراهم می‌سازند [16]. 
در این برنامه درمانی از یکسو آموزش موجب تأثیر افکار منفی و خودگویی‌های اضطرابی بر احساسات و رفتار، فهمیدن وجود رابطه بین افکار منفی و فاجعه‌آمیز با احساس اضطراب و استفاده از فنون شناختی نظیر: شناسایی خودگویی‌های منفی و افکار فاجعه‌آمیز، به چالش کشیدن آن‌ها، جایگزینی خودگویی‌های واقعی‌تر، به کار بردن مهارت‌های مقابله‌ای بهتر و به کارگیری آن در مواجهه با موقعیت تهدیدکننده، منجر به افزایش راهبردهای شناختی سازگارانه نظم‌جویی هیجان شد و از سویی کودک را برای استفاده از مقابله‌های سازگارانه و راهبردهای شناختی سازگار یاری رساند. همچنین بین مؤلفه‌های نظم‌جویی شناختی هیجان، برنامه‌ریزی بیشترین درصد بهبودی را دارد و درصد بهبودی دیدگاه‌پذیری، تمرکز مجدد مثبت و نشخوارگری در مرحله پیگیری کاهش پیدا کرده است. 
برای ارائه تبیین دیگر می‌توان به مطالعات گراس و تامپسون در این باره اشاره کرد: استفاده از راهبردهای مثبت تنظیم شناختی هیجان بر ارزیابی‌ها و واکنش‌های ذهنی افراد تأثیر دارد و آن‌ها را در مواجهه با حوادث استرس‌زا تعدیل می‌کند و به واکنش‌های شناختی، انگیزشی و رفتاری مناسب در چنین شرایطی منجر می‌شود. این برنامه درمانی با به چالش کشیدن انواع خطاهای شناختی و آموزش راهبردهای مقابله‌ای مؤثر و خودگویی‌هایی که منطبق بر واقعیت باشد، منجر به کاهش استفاده از راهبردهای ناسازگار نظم‌جویی شناختی هیجان کودکان مبتلا به اضطراب شده است. برنامه درمانی Coping Cat مجموعه‌ای از تکنیک‌های اثربخش رویکرد رفتاری (مانند تکالیف مواجهه، آموزش آرمیدگی، ایفای نقش، تمرین و پاداش) و تکنیک‌های اصلاح عوامل شناختی مؤثر در پردازش اطلاعات افراد مضطرب را با یکدیگر ترکیب می‌کند. این برنامه همچنین ترکیبی منطقی از مهارت‌های درک هیجان و مدیریت هیجان را معرفی می‌کند زیرا مدیریت فشارهای اجتماعی (مانند فشار خانواده و همسالان) نیز با این مهارت‌ها ارتباط دارد. در واقع در این برنامه درمانی با آموزش تمرین‌های آرمیدگی عضلانی، تکنیک‌های تنفس عمیق و آموزش‌های مؤثر در راستای افزایش تاب‌آوری کودکان کمک کرده است.
نتیجه‌گیری
در مجموع این مطالعه نشان داد که آموزش مبتنی‌بر برنامه Coping Cat می‌تواند باعث کاهش شدت اضطراب ناشی از درمان دندان‌پزشکی و افزایش تاب‌آوری و تنظیم هیجانی در کودکان شود؛ بنابراین، استفاده از این برنامه به منظور کاهش اضطراب کودکان که برای انجام خدمات دندان‌پزشکی مراجعه می‌کنند، توصیه می‌شود که با این روش نتایج چشمگیری در کاهش شدت اضطراب کودکان می‌شود.
از محدودیت‌های این پژوهش می‌توان به حجم نمونه پژوهش اشاره کرد، از آنجا که پژوهش از نوع تک موردی است و حجم نمونه 4 کودک است، در تعمیم نتایج باید احتیاط کرد. محدودیت دیگر پژوهش ابزار آن است؛ استفاده از یک ابزار (پرسش‌نامه) ممکن است نتواند اطلاعات دقیقی را جمع‌آوری کند. با توجه به اهمیت بین‌رشته‌ای شدن و تعامل بسیاری از علوم و حرفه‌های تخصصی و اینکه دندان‌پزشکی کودکان رشته‌ای مرتبط با روان‌شناسی است و روش‌های کنترل رفتاری متفاوتی برای درمان اضطراب کودکان وجود دارد که شامل طیف وسیعی از روش‌ها مانند صحبت با کودک تا روش‌های آرام‌بخشی با داروها و بیهوشی عمومی که مستلزم هزینه زیادی است. همکاری روان‌شناسان با تیم دندان‌پزشکی و استفاده از برنامه Coping Cat برای کاهش آشفتگی رفتاری ناشی از درمان دندان‌پزشکی کودکان پیشنهاد می‌شود. همچنین پیشنهاد می‌شود که آموزش مبتنی‌بر برنامه Coping Cat در چهارچوب طرح‌های گروهی بررسی شود.

ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
این طرح در جلسه کمیته منطقه‌ای اخلاق در پژوهش زیست پزشکی دانشگاه علوم پزشکی مشهد مورخ 04/02/99 مطرح شد و طی نامه‌ای بیان شد که در طرح این مقاله مغایرتی با اصول اخلاق در پژوهش مشاهده نشده است.

حامی مالی
مقاله حاضر برگرفته از پایان‌نامه کارشناسی نویسنده اول در گروه روان‌شناسی، مؤسسه آموزش عالی کاویان، مشهد است.

مشارکت نویسندگان
 تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخش‌های پژوهش حاضر مشارکت داشته‌اند.

 تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله تعارض منافع ندارد.

References
1.Lin CS, Wu SY, Yi CA. Association between anxiety and pain in dental treatment: A systematic review and meta-analysis. Journal of Dental Research. 2017; 96(2):153-62. [DOI:10.1177/0022034516678168] [PMID]
2.van Starrenburg ML, Kuijpers RC, Kleinjan M, Hutschemaekers GJ, Engels RC. Effectiveness of a cognitive behavioral therapy-based indicated prevention program for children with elevated anxiety levels: A randomized controlled trial. Prevention Science. 2017; 18(1):31-9. [DOI:10.1007/s11121-016-0725-5] [PMID]
3.Vadiati Saberi B, Neshandaar Asli H, Sharifiyan HR. [Evaluation of dental anxiety level and related factors in patients referred to dental school (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2018; 27(106):9-16. http://journal.gums.ac.ir/article-1-1669-en.html
4.Soares FC, Lima RA, de Barros MVG, Dahllöf G, Colares V. Development of dental anxiety in schoolchildren: A 2-year prospective study. Community Dentistry and Oral Epidemiology. 2017; 45(3):281-8. [DOI:10.1111/cdoe.12290] [PMID]
5.Gross JJ, Thompson RA. Emotion regulation: Conceptual foundations. In: Gross JJ, editor. Handbook of Emotion Regulation. New York: Guilford Press; 2007. pp. 3-24. https://books.google.com/books?id=Jh81lZKqFH8C&dq
6.Alizadeh Birjandi Z, Mashhadi A, Tabibi Z. [The effectiveness of coping cat program on improving emotion cognitive regulation among children with anxiety disorders (Persian)]. Clinical Psychology Studies. 2016; 6(24):153-73. [DOI:22054/JCPS.2016.6533]
7.Hasani J. [The psychometric properties of the Cognitive Emotion Regulation Questionnaire (CERQ) (Persian)]. Journal of Clinical Psychology. 2010; 2(3):73-84. [DOI:10.1111/cdoe.12290]
8.Mortazavi NS, Yarolahi NA. Meta-analysis of the relationship between resilience and mental health. Journal of Fundamentals of Mental Health. 2015; 17(3):103-8. [DOI:10.22038/JFMH.2015.4309v]
9.Atadokht A, Norozi H, Ghaffari O. [The effect of social problem-solving training on psychological well-being and resiliency of students with learning difficulties (Persian)]. Journal of Learning Disabilities. 2014; 3(2):92-108. http://jld.uma.ac.ir/article_30.html
10.Hjemdal O, Vogel PA, Solem S, Hagen K, Stiles TC. The relationship between resilience and levels of anxiety, depression, and obsessive-compulsive symptoms in adolescents. Clinical Psychology & Psychotherapy. 2011; 18(4):314-21. [DOI:10.1002/cpp.719] [PMID]
11.Fakhri MK, Hadizadeh Kafash R, Salimi M. [The effectiveness of cognitive-behavioral therapy on reducing the symptoms of anxiety in children (Persian)]. Paper presented at: 2^nd International Conference on Psychology, Educational and Behavioral Sciences. 10 July 2017; Iran, Tehran. https://www.sid.ir/Fa/Seminar/ViewPaper.aspx?ID=91571
12.Wood JJ, Piacentini JC, Southam-Gerow M, Chu BC, Sigman M. Family cognitive behavioral therapy for child anxiety disorders. Journal of The American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2006; 45(3):314-21. [DOI:10.1097/01.chi.0000196425.88341.b0] [PMID]
13.Garnefski N, Kraaij V. Relationships between cognitive emotion regulation strategies and depressive symptoms: A comparative study of five specific samples. Personality and Individual Differences. 2006; 40(8):1659-69. [DOI:10.1016/j.paid.2005.12.009]
14.Edmund JM, Oneil KA, Kendall PC. A review of cognitive behavioral therapy for anxity disorders in children and adolescents: Cueeent status and future directions. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 2011; 48:26-33.
15.Podell JL, Mychailyszyn M, Edmunds J, Connor M, Kendall PC. The coping cat program for anxity youth: The fear plan comes to Life. Cognitive and Behavioral Practice. 2010; 17(2):132-41. [DOI:10.1016/j.cbpra.2009.11.001]
16.Zarghami F, Heydari Nasab L, Shaeiri MR, Shahrivar Z. [A study in the impact of coping-cat-based Cognitive-Behavior Therapy (CBT) on reduced anxiety in the children aged 8 to 10 with anxiety disorder (Persian)]. Clinical Psychology Studies. 2015; 5(19):183-202. https://jcps.atu.ac.ir/article_1514.html
17.Santesteban-Echarri O, Hernández-Arroyo L, Rice SM, Güerre-Lobera MJ, Serrano-Villar M, Espín-Jaime JC, et al. Adapting the brief coping cat for children with anxiety to a group setting in the Spanish public mental health system: A hybrid effectiveness-implementation pilot study. Journal of Child and Family Studies. 2018; 27(10):3300-15. [DOI:10.1007/s10826-018-1154-9]
18.Kendall PC, Barmish AJ. Show-that-I-can (Homework) in cognitive-behavioral therapy for anxious youth: Individualizing homework for robert. Cognitive and Behaavioral Practice. 2007; 14(3):289-96. [DOI:10.1016/j.cbpra.2006.04.022]
19.Dahlander A, Soares F, Grindefjord M, Dahllof G. Factors associated with dental fear and anxiety in children aged 7 to 9 years. Dentistry Journal. 2019; 7(3):68. [DOI:10.3390/dj7030068] [PMID]
20.Mehrstedt M, Tönnies S, Eisentraut I. Dental fear, health status, and quality of life. Anesthesia Progress. 2004; 51(3):90-4. [PMID] [PMCID]
21.Abrahamsson KH, Berggren U, Hakeberg M, Carlsson SG. Phobic avoidance and regular dental care in fearful dental patients: A comparative study. Acta Odontologica Scandinavica. 2001; 59(5):273-9. [DOI:10.1080/000163501750541129] [PMID]
22.Ledford JR, Gast DL. Single subject research methodology in behavioral sciences: Applications in special education and behavioral sciences. New York: Routledge; 2009. [DOI:10.1080/000163501750541129]
23.Farahani HA, Abedi A, Agha Mohammadi S, Kazemi Z. [Methodology of individual case studies in behavioral and medical sciences (applied approach) (Persian)]. Tehran: Danjeh; 2010.
24.Spence SH, Barrett PM, Turner C. Psychometric properties of the Spence Children’s Anxiety Scale with young adolescents. Journal of Anxiety Disorders. 2003; 17(6):605-25. [DOI:10.1016/S0887-6185(02)00236-0]
25.Mousavi R, Moradi AR, Farzad V, Mahdavi Harsini SE, Spence S, Navabinejad Sh. Psychometric properties of the Spence children’s anxiety scale with an Iranian sample. International Journal of Psychology. 2007; 1(1):17-26. https://iranjournals.nlai.ir/handle/123456789/79731
26.Ungar M, Liebenberg L. The Child and Youth Resilience Measure (CYRM). Halifax, NS: Resilience Research Center; 2009. https://resourcecentre.savethechildren.net/publishers/resilience-research-center
27.Kazerouni Zand B, Sepehri Shamloo Z, Mirzaiyan B. [The study of psychometric features for Child and Youth Resilience Measure (CYRM-28) in Iranian society: Validity and reliability (Persian)]. Quarterly Journal of Health Breeze. 2013; 2(3):15-21. http://jfh.iausari.ac.ir/article_641848.html
28.Shokri Mirhosseini H, Alizade H, Fasrrokhi N. [The impact of coping cat program on symptoms reduction in children with anxiety disorders. (Persian)]. Journal of Child Mental Health. 2018; 5(2):1-13. http://childmentalhealth.ir/article-1-323-fa.html
29.Compton SN, March JS, Brent D, Albano AM, Weersing VR, Curry J. Cognitive-behavioral psychotherapy for anxiety and depressive disorders in children and adolescents: An evidence-based medicine review. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2004; 43(8):930-59. [DOI:10.1097/01.chi.0000127589.57468.bf]
30.Smith BN. School-based implementation of abbreviated coping cat program to reduce behavioral symptoms of anxious children [MS. thesis]. Greenville, NC: East Carolina University; 2017. http://hdl.handle.net/10342/6134
31.Nook EC, Vidal Bustamante CM, Cho HY, Somerville LH. Use of linguistic distancing and cognitive reappraisal strategies during emotion regulation in children, adolescents, and young adults. Emotion. 2020; 20(4):525-40. [DOI:10.1037/emo0000570] [PMID]
32.Dadsetan P, Tehranizadeh M, Rasolzadeh Tabatabaye K, Azadfallah P, Fathi-Ashtiany A. [The effectiveness of Kendall’s coping cat protocol on coping strategies of Iranian children afflicted with internalized disorders (Persian)]. Journal of Research in Psychological Health. 2009; 3(3):59-68. http://ensani.ir/fa/article/219125