مقدمه
اگرچه طی سال های اخیر بیماری سل کاهش چشمگیری در کشورهای صنعتی داشته است، اما آسیا، آفریقا و آمریکای لاتین با داشتن 86 درصد جمعیت جهان خاستگاه 95 درصد از موارد سل فعال هستند. پریکاردیت سلی ایجادشده توسط مایکوباکتریوم توبرکلوزیس تقریباً در یک درصد از همه موارد کالبدشکافی شده توبرکلوزیس کشف شده است [1]. افیوژن پریکاردیال یک مایع در فضای بین قلب و پرده پریکارد است و این مایع ساک پریکاردی را پر میکند [2]. این بیماری در اثر یک عامل مانند ضربه به قلب، نارسایی قلبی، نارسایی کلیوی، عفونت و بدخیمی و انفارکتوس میوکارد ممکن است ایجاد شود. اصولاً ضخامت بیش از چهار میلیمتر مایع پریکارد باید غیرطبیعی در نظر گرفته شود؛ چراکه به دلیل فضای محدود پریکارد در صورت عدم اقدام سریع و بهموقع میتواند باعث فشار به قلب و ایجاد تامپوناد شود [3]. درمان سریع پریکاردیت سلی میتواند نجاتبخش باشد، از این رو درمان مؤثر یک تشخیص سریع و دقیق را برای بیماری میطلبد که اغلب دشوار است. بیماری که ما نیز در گزارش موردی خود به آن پرداختهایم یک بیمار با تشخیص پریکاردیت سلی است که این پریکاردیت سلی منجر به افیوژن پریکاردیال شدید شده است.
معرفی بیمار
بیمار یک مرد 85ساله است که با شکایت ضعف، بیحالی، سرگیجه و تنگی نفس که از پنج روز قبل شروع شده بود، به بیمارستان مراجعه کرده بود. وی بیان کرده که استفراغ و تعریق و تهوع ندارد، ولی طی چند روز اخیر تنگی نفس پیدا کرده و دچار تب شده است. در سابقه خانوادگی وی مورد خاصی گزارش نشده و سابقه سل وجود نداشت. یافتههای بالینی شامل نبضهای ضعیف و قرینه، اندامهای فاقد ادم و سیانوز، صداهای قلب مبهم، تورم ورید ژگولار و در سمع ریه ویزینگ در ریه سمت راست بود. همچنین علائم حیاتی در زمان مراجعه شامل فشار خون 8/11 میلی متر جیوه، نبض 78 در دقیقه و درجه حرارت 38 سانتی گراد بود. در نتایج آزمایشات هموگلوبین، 12/5 گرم در دسیلیتر، CBR 4/91 میلیون در میکرولیتر و WBC برابر با 11/6 هزار در میلیلیتر و پلاکت 328 هزار و ESR برابر با 50 میلیمتر در ساعت بود.در نوار قلب بیمار تاکی کاردی سینوسی مشاهده شد و در عکس قفسه سینه کاردیومگالی مشاهده شد (تصویر شماره 1). بیمار پس از انجام اکو کاردیوگرافی و ارائه گزارش درخصوص یک پریکارد افیوژن شدید با 28 میلیمتر کاندیدای پریکاردیوتومی برای تخلیه پریکارد افیوژن به صورت اورژانسی شد. برش جراحی در ناحیه ساب زایفوید داده شد و مایع پریکارد به میزان 500 سیسی تخلیه شد. برای بیمار درن تعبیه شد و به ICU قلب منتقل شد. برای وی داروهای سفازولین یک گرم هر شش ساعت و کلیندامایسین 600 گرم هر هشت ساعت شروع شد و وی پس از کاهش علائم تنگی نفس، تب و کاهش گلبول سفید و حال عمومی خوب ترخیص شد. نمونه مایع و بافت پریکارد برای پاتولوژی فرستاده شد که جواب مایع پریکارد برای تشخیص (سل) فرستاده شد و آزمایش PCR (واکنش زنجیرهای پلی مراز) انجام و درنهایت مثبت (ADA:58.4 IU/L) اعلام شد.
بحث و نتیجهگیری
پریکاردیت سلی رایجترین علت پریکاردیت در آفریقا و سایر کشورهایی است که سل هنوز به عنوان یک مسئله و بیماری اصلی در آنها باقی مانده است. طبق گزارشات، سل عامل چهار درصد پریکاردیتهای حاد و هفت درصد تامپونادهای قلبی است و ریت مورتالیته سل بین 14 تا 40 درصد است [1]. رادیوگرافی چست در 90 درصد کیسها بزرگی قلب را نشان میدهد و نوار قلب در پریکاردیت سلی غیرنرمال است. بزرگی قلب در عکس قفسه سینه بیمار مشاهده شد ولی تاکی کاردی سینوسی در نوار قلب بیمار مشاهده نشد [2]. از آنجایی که وجود پریکارد افیوژن بیش از دو سانتیمترمی تواند منجر به کاردیاک تامپوناد کشنده شود [4]، انجام اقدام اورژانسی بهموقع ضرورت دارد. با توجه به گزارش اکوکاردیوگرافی و بیان 28 میلیمتر ضخامت پریکار افیوژن و شرح حال بالینی، بیمار دچار تامپوناد شدید شده بود که با اقدام سریع و مؤثر جراح جان وی نجات یافت.
پریکاردیت معمولاً با علائم تنگی نفس و درد قفسه سینه به صورت تیز خود را نشان میدهد و با نشستن رو به جلو کاهش مییابد. سایش پریکارد ممکن است نیز سمع شود، ولی این مورد زمانی که مایع تجمع مییابد غیرآشکار میشود. اگرچه تظاهرات بالینی پریکاردیت سل متنوع و نامشخص است و علائم تب، خستگی و کاهش وزن جزء علائم این بیماری هستند، ولی سرفه و درد قفسه سینه و دیس پنه شایعترین علائم هستند [1].
تامپوناد قلب نیز زمانی اتفاق میافتد که مایع در فضای پریکاردیال سریعتر از میزان جذب آن در ساک پریکاردیال تجمع یابد که میتواند متسع شود و فشار زیاد روی قلب وارد کند که ضربه به قلب، نارسایی قلبی، نارسایی کلیوی، عفونت و بدخیمی و انفارکتوس میوکارد ممکن است عوامل ایجادکننده آن باشند. از علائم تامپوناد میتوان به کاهش فشار خون، تورم ورید ژگولار و صدای قلب مبهم و پیچیده اشاره کرد که دو مورد اخیر در کیس ما وجود داشت [3].
علاوه بر علائم بالینی بیمار، اکو و عکس قفسه سینه، برای تخشیص پریکارد افیوژن و PCR نیز جهت تشخیص بیماری پریکاردیت سلی به کار میرود که بالای 40 واحد در لیتر فعال در نظر گرفته میشود [5] که با توجه به این میزان در کیس ما مثبت اعلام شد (ADA:58.4 IU/L). ولی تشخیص بهموقع و صحیح این بیماری باعث کاهش علائم و بهبودی بیمار شد. داروهایی که برای بیمار پریکاردیت سلی به کار میرود، شامل چهار داروی استاندارد آنتیسل برای یک دوره ششماهه و همچنین پردنیزولون روزانه برای حداقل دو تا سه هفته است که در کیس ما برای بیمار تجویز شد.
اگرچه پریکاردیت سل یک تظاهر نادر از سل است، ولی با توجه به اینکه این بیماری هنوز یک بیماری کشنده با موربدیته زیاد است، تشخیص بهموقع و اقدام فوری میتواند از بروز علائم و عوارض پریکادیت سلی جلوگیری کند که از این رو میتوان گفت انجام آزمایش PCR برای بیمارانی که مایع پریکارد آنها قابل تب شدن است، میتواند ضروری باشد. ضمناً باید توجه داشت که بعضی داروهای درمان سل مانند ایزونیازید خود بهتنهایی میتوانند باعث ایجاد پریکاردیت شوند که نیازی به تب ندارند.
ملاحظات اخلاقی
پیروی از اصول اخلاق پژوهش
برای انجام پژوهش رضایتنامه کتبی از بیمار اخذ شد.
حامی مالی
این مقاله حامی مالی ندارد.
مشارکت نویسندگان
تمام نویسندگان در طراحی، اجرا و نگارش همه بخشهای پژوهش حاضر مشارکت داشتهاند.
تعارض منافع
بنابر اظهار نویسندگان این مقاله هیچگونه تعارض منافعی ندارد.
References
Wanjari K, Baradkar V, Mathur M, Kumar S. A case of tuberculous pericardial effusion. Indian Journal of Medical Microbiology. 2009; 27(1):75-7. http://www.ijmm.org/text.asp?2009/27/1/75/45179
Montandon M, Wake R, Raimon S. Pericardial effusion complicated by tamponade: A case report. South Sudan Medical Journal. 2012; 5(4):89-91. https://www.ajol.info/index.php/ssmj/article/view/132569
Bogaert J, Francone M. Cardiovascular magnetic resonance in pericardial diseases. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance. 2009; 11:14. [DOI:10.1186/1532-429X-11-14] [PMID] [PMCID]
Devaraj NK. Case report: A case of pericardial effusion presenting to primary care. The Medical Journal of Malaysia. 2017; 72(4):252-3. [PMID]
Denk A, Kobat MA, Balin SO, Kara SS, Dogdu O. Tuberculous pericarditis: A case report. Le Infezioni in Medicina. 2016; 24(4):337-9. [PMID]