مقدمه

بیماری‌های مزمن از شایع‌ترین علل مرگ در جهان محسوب می‌شوند. بیماری‌های مزمن اختلالاتی هستند که برای دوره‌ای طولانی ادامه می‌یابند و توانایی فرد را برای حفظ عملکرد بهنجار تحت تأثیر قرار می‌دهند. بیماری مزمن یکی از چالش‌های جدی سلامت است، حداقل سه ماه طول می‌کشد، فعالیت‌های طبیعی فرد را مختل ‌کند و مستلزم بستری شدن، مراقبت در منزل و مراقبت پزشکی است [1]. از جمله بیماری‌های مزمن، بیماری‌های قلبی هستند که به عنوان یکی از علل شایع مرگ شناخته می‌شوند و بخش مهمی از ناتوانی و مرگ زودرس را به خود اختصاص می‌دهند [2].

بیماری‌های قلب و عروق از شایع‌ترین بیماری‌ها در کشورهای پیشرفته هستند و در کشورهای در حال توسعه نیز به‌سرعت در حال افزایش‌اند [3]. بر اساس آخرین بررسی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایران، بیماری‌های قلبی‌عروقی اولین علت مرگ‌ومیر در کشورند و روزانه 378 مورد مرگ در ایران به دلیل این بیماری رخ می‌دهد. پیش‌بینی می‌شود تا سال ۲۰۲۰ بیماری‌های قلبی سالانه عامل مرگ ۲۵ میلیون نفر انسان باشد [3]. 

پژوهش‌های متعدد نشان داده‌اند عوامل روان‌شناختی هم در زمینه‌سازی ابتلا به بیماری قلبی و هم در تشدید آن نقش دارند و این عوامل طیفی از مکانیسم‌های دفاعی و روش‌های مقابله ناسازگار، تجربه استرس، اضطراب، افسردگی، اختلالات خلقی و ارتباطی، پرخاشگری، اختلال اضطراب تعمیم‌یافته، خصومت بین‌فردی، افکار و رفتارهای وسواسی و ترس‌های مرضی تا ویژگی‌های شخصیتی و انواع آسیب‌های روان‌شناختی را شامل می‌شوند [4]. 

نارسایی‌های قلبی باعث ایجاد علائم متعددی می‌شود و این علائم منجر به عدم تحمل نسبت به یکسری از فعالیت‌ها شده و تغییراتی را در سبک زندگی بیماران ایجاد می‌کند که بر میزان تحمل و تاب‌آوری آنان تأثیرگذار است [5]. تاب‌آوری توانایی سازگاری موفقیت‌آمیز فرد با شرایط تهدیدکننده و عوامل استرس‌زای زندگی است و نوعی ترمیم خود با پیامدهای مثبت هیجانی، عاطفی و شناختی است [6، 7]. تاب‌آوری تنها پایداری در برابر آسیب‌ها یا شرایط تهدید‌کننده نیست، بلکه شرکت فعال و سازنده فرد در محیط است [8]. پژوهش‌ها نشان داده است که افراد با تاب‌آوری بالا سطح کمتری از اجتناب را نشان می‌دهند و با درد و رنج ناشی از بیماری‌شان کنار می‌آیند و نگرش فاجعه‌سازی نسبت به شرایط و بیماری خود ندارند یا کمتر به سمت فاجعه‌سازی پیش می‌روند [9، 10].

تاب‌آوری طی ده سال گذشته توجه بسیاری از محققان را به خود جلب کرده است. این عامل از جمله خصیصه‌های روان‌شناختی به شمار می‌رود که در حوزه سلامت از اهمیت بسیاری برخوردار است [11]. افراد تاب‌آور، در مواجهه با شرایط زندگی، پویا و انعطاف‌پذیر هستند [6]. تاب‌آوری روانی به عنوان توانایی عبور از دشواری‌ها و غلبه بر شرایط در زندگی تعریف شده است. همچنین از دیدگاه نیومن به تاب‌آوری روانی به عنوان توانایی تطابق با دشواری‌ها اشاره شده است. تاب‌آوری نه‌فقط افزایش قدرت تحمل و سازگاری فرد در برخورد با مشکل است، بلکه مهم‌تر از آن حفظ سلامت روانی و ارتقای آن است [12].

ورنر تاب‌آوری افراد را عامل توانمندی آنان در راستای تغییر پیامدهای ناگوار در جهت مثبت و کمک به حفظ سلامتی می‌داند. در زمینه پیامدهای تاب‌آوری جوکار و همکاران در پژوهش خود نشان دادند تاب‌آوری پیش‌بینی‌‌کننده معنی‌داری از سطح سلامت روان و رضایت‌مندی است؛ یعنی افزایش توان تاب‌آوری کاهش مشکلات هیجانی و فشار روانی را در پی دارد و کاهش این مشکلات افزایش رضایتمندی را برای فرد به همراه خواهد داشت [13].

یکی از جدیدترین درمان‌های موج سوم روان‌شناختی که تاکنون نیز اثربخشی آن بر بیماری‌های مزمن دیگر تأیید شده است، درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد است. این شیوه، بخشی از یک مکتب روان‌شناسی بالینی و متعهد به ارائه روش‌های درمانی علمی است [14]. عملکرد درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد ایجاد تغییر مستقیم در مُراجع نیست، بلکه هدف آن، کمک به مراجع است تا بتواند به روش‌های متفاوتی با تجاربش ارتباط برقرار کند و قادر شود تا به طور کامل با زندگی معنادار و مبتنی بر ارزش درگیر شود. درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد ریشه در یک نظریه فلسفی به نام زمینه‌گرایی عملکردی دارد و مبتنی بر یک برنامه تحقیقاتی در مورد زبان و شناخت است که نظریه چارچوب رابطه‌های ذهنی خوانده می‌شود [15].

هدف این درمان، افزایش انعطاف‌پذیری روان‌شناختی و رفتاری در زمینه‌هایی است که اجتناب تجربه‌ای غلبه دارد و فرد را از زندگی اساسی بازمی‌دارد. انعطاف‌پذیری روان‌شناختی، توانایی فرد در انتخاب عملی در بین گزینه‌های مختلف را که مناسب‌تر است، افزایش می‌دهد. همچنین توانایی برای ارتباط کامل با زمان حال و تغییر یا حفظ رفتار در خدمت اهداف ارزشمند و مهم زندگی است [16]. انعطاف‌پذیری روان‌شناختی در ACT از طریق شش فرایند اصلی پذیرش، گسلش، خود به عنوان زمینه، در زمان حال بودن، ارزش‌ها و عمل متعهدانه انجام می‌گیرد [17]. 

پژوهش‌های اخیر که بر اساس درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد صورت گرفته اند نشان داده اند که این درمان می‌تواند به عنوان یک درمان مناسب برای افسردگی [18]، اختلال استرس پس از سانحه [19]، اختلال هراس [20]، درد مزمن [8]، کاهش استرس شغلی [21، 22]، اختلال وسواس [23]، سرطان سینه [24]، ام‌اس [25]؛ دیابت [26، 27] و سوگ نابهنجار [28] باشد.

هافمن و همکاران نیز دریافتند رویکردهای درمانی چندگانه که یکی از مؤلفه‌های آنان مبتنی بر مداخلات روان‌شناختی بوده است، به‌مراتب اثرات کوتاه‌مدت و بلندمدت بیشتری بر درد و بهبود کارکرد روزانه و شغلی افراد دارد [29]. ویهوف و همکاران با بررسی مداخلات مبتنی بر پذیرش مانند درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در بیماران مبتلا به درد مزمن مشاهده کردند اثربخشی رویکردهای نوین نام‌برده با اینکه از رویکرد شناختی رفتاری اثربخش‌تر نیستند، اما از اثربخشی قابل قبولی برخوردارند و می‌توانند به عنوان درمان‌های جایگزین مطرح شوند [30]. ولز و مک کراکن در رابطه با اثربخشی پذیرش و تعهددرمانی بر درمان بیماران مبتلا به دردهای مزمن نشان دادند که پس از اجرای طرح درمانی، بیماران در شاخص‌هایی از قبیل میزان تجربه درد، افسردگی، اضطراب و ناتوانی و معلولیت، وضعیت شغلی و عملکرد فیزیکی، بهبود معنی‌داری را نسبت به قبل از اجرای درمان نشان دادند [31]. 

حر و همکاران در رابطه با نقش پذیرش و تعهددرمانی در کاهش افسردگی بیماران دیابتی نوع 2، با بررسی سی بیمار نشان دادند که این روش درمانی در کاهش افسردگی بیماران دیابتی مؤثر بوده و تأثیر این درمان در دوره پیگیری نیز ماندگار بود [32].

یکی دیگر از روش‌های درمانی مؤثر بر بیماری‌های مزمن، تصویرسازی ذهنی هدایت‌شده است. GSI به عنوان یک تکنیک ذهن بدن بر این پایه استوار است که ذهن و بدن با هم مرتبط هستند و می‌توانند در درمان بیماری و ایجاد سلامتی بر هم اثر بگذارند و یکدیگر را تقویت کنند. در تصویرسازی همان ناحیه مغز فعال شده که در زمان تجربه اتفاق، فعال می‌شود؛ یعنی فرد دقیقاً در خود یک جریان فکری ایجاد می‌کند که در آن قادر به دیدن، شنیدن، احساس کردن یا بوییدن آن چیزی است که خود تمایل دارد در آن زمان احساس کند و بتواند آن را در تصور خود مجسم کند [33]. علاوه بر این تصویرسازی ذهنی هدایت‌شده یک استراتژی ست که با تأکید بر تمرکز و استفاده از تصاویر، مناظر، صداها، موسیقی و لغات، احساس قدرت و آرمیدگی را ایجاد می‌کند [34]. 

در تصویرسازی، افراد تشویق می‌شوند تنفس عمیق شکمی و دیافراگمی و سپس رها‌سازی عضلانی را انجام دهند و مناظری مثل جنگل، ساحل دریا و مکان زیارتی تصور کنند و به صداهای اطراف و بوها توجه نشان دهند. مطالعات نشان داده که تمرکز روی تجسم و تصور مثبت می‌تواند باعث راحتی و تعادل خلقی شود. تجسم با ایجاد تمرکز رقابتی سبب کاهش درد، تنش، اضطراب و افسردگی شده و احساس سلامتی را افزایش می‌دهد [35]. 

ساعدی و ابوالقاسمی نشان دادند که تصویرسازی ذهنی و تنش‌زدایی تدریجی همراه با بازخورد زیستی نسبت به دارودرمانی در کاهش سردرد بیماران مبتلا به میگرن مؤثرتر و پایدارتر است. تحقیقات نشان داده‌اند که تجسم به عنوان یک تکنیک کنترل درد برای درمان آرتریت، فیبرومیالژی، سرطان، سردرد، سندرم حاد کرونر قلبی [28]، دردهای حاد و مزمن و سایر شرایط پزشکی شناخته شده است [36]. در مطالعه‌ای که به منظور بررسی تأثیر روش‌های آرام‌سازی بر اضطراب بیماران مبتلا به سکته قلبی در تهران انجام شد، نتیجه نشان داد که هر سه روش تلقین، تجسم و صحبت در کاهش اضطراب بیماران مؤثر بوده، ولی صحبت کردن تأثیر بیشتری نسبت به بقیه داشته است [37]. در مطالعه دیگری که با هدف اجرای برنامه تجسم هدایت‌شده برای بیماران تحت عمل جراحی قلب و اثرات آن بر سطح اضطراب، درد، طول مدت بیماری، هزینه‌های بیمارستانی و میزان رضایت‌مندی بیماران انجام گرفت، مشخص شد تجسم هدایت‌شده سبب کاهش تک‌تک این موارد می‌شود [28]. 

در اهمیت این پژوهش می‌توان گفت با توجه به افزایش روزافزون تعداد افراد مبتلا به بیماری‌های قلبی‌عروقی و عوارض پس از جراحی یا مداخلات دیگر و اهمیت مسائل روانی در بهبود این بیماران و با توجه به گسترش درمان‌های روان‌شناختی تأثیرگذار بر بیماری‌های مزمن از جمله بیماری‌های قلبی، استفاده از روش‌های درمانی مانند درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد با توجه به تأثیری که بر افزایش انعطاف‌پذیری شناختی، سطح تحمل و تاب‌آوری و کمک به بهبود زندگی فردی این بیماران داشته و تصویر‌سازی ذهنی هدایت‌شده نیز با توجه به نتایج مثبت و معنی‌داری که تاکنون بر اضطراب، درد، طول مدت بیماری و هزینه‌های بیمارستانی بیماری‌های مزمن داشته است، انتخاب و جهت درک بهتر نسبت به اثربخش بودن این دو درمان لزوم مقایسه این دو درمان احساس شد. 

با توجه به مرور پیشینه پژوهشی، هیچ مطالعه‌ای به بررسی تأثیر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و تصویرسازی ذهنی هدایت‌شده بر تاب‌آوری بیماران قلبی‌عروقی نپرداخته است، بنابراین در این پژوهش تلاش می‌شود این خلأ پژوهشی نیز تکمیل شود. هدف پژوهش حاضر بررسی اثربخشی و مقایسه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و تصویرسازی ذهنی هدایت‌شده بر تاب‌آوری بیماران قلبی مراجعه‌کننده به بخش بازتوانی قلب است.

مواد و روش‌ها

این کارآزمایی بالینی بر روی بیماران قلبی‌عروقی مراجعه‌کننده به بخش بازتوانی قلب بیمارستان امام رضا (ع) مشهد در سال 1397 انجام شد. پژوهش حاضر با طرح پیش‌آزمون پس‌آزمون و پیگیری با گروه کنترل است. نمونه‌ها به روش نمونه‌گیری دردسترس، انتخاب و به صورت تصادفی بر اساس قرعه‌کشی به سه گروه (دو آزمایش و یک کنترل) تقسیم شدند. از نظر بورگ و همکاران حجم نمونه در پژوهش تجربی و نیمه‌تجربی در هر گروه 15 نفر است [38]. بنابراین تعداد 45 بیمار قلب و عروق بر اساس مصاحبه بالینی، معیارهای DSM-Vانتخاب شدند. معیارهای ورود به مطالعه شامل داشتن مشکل قلبی و پذیرش در بخش بازتوانی قلب، موافقت بیمار برای شرکت در پژوهش، حداقل سواد (متوسطه اول) جهت درک مفاهیم درمانی، دامنه سن بین 35 تا 75 سال، عدم ابتلا به بیماری جسمی دیگر، عدم ابتلا به بیماری‌های شدید روانی، عدم ابتلا به بیمارهای با منشأ عصبی مانند صرع و آلزایمر، عدم اعتیاد به مواد و الکل و تأیید پزشک معالج مبنی بر امکان شرکت در پژوهش بود. معیارهای خروج از مطالعه نیز شامل عدم رضایت بیمار برای ادامه پژوهش، مصرف هم‌زمان داروهای روان‌گردان، بروز آریتمی و شروع درمان آن و CPR بیمار در حین مداخله بود. 

پژوهشگر پس از تأیید موضوع پژوهش توسط کمیته اخلاق دانشگاه، ثبت پژوهش در پایگاه کارآزمایی بالینی ایران و کسب مجوز از مسئولان بیمارستان امام رضا (ع) شهر مشهد، فرم رضایت آگاهانه را در اختیار بیمارن قرار داد و هدف از انجام پژوهش را به آنان توضیح داد. پس از اخذ رضایت‌نامه کتبی، فرم اطلاعات جمعیت‌شناختی و پرسش‌نامه تاب‌آوری کانر دیویدسون تکمیل شد. مداخله برای گروه تصویرسازی (ده جلسه) با استفاده از بسته آموزشی نوذری [39]، به این ترتیب برگزار شد: نمونه‌ها هفته‌ای دو جلسه به مدت 45 دقیقه (چهار جلسه ابتدایی آموزش‌هایی در مورد باورها، افکار و تصورات منفی) شش جلسه در فاصله بین ساعت ده تا دوازده ظهر در بخش بازتوانی قلب با استفاده از لب‌تاپ و دستگاه پخش صدایی که در بخش بود به فایل تصویرسازی ذهنی که توسط پژوهشگر تهیه شده بود، گوش می‌دادند (جدول شماره 1). 


 

برای کنترل عوامل مداخله‌گر و دقت در استفاده از فایل صوتی، پژوهشگر در کلیه جلسات حضور داشت. مداخله برای گروه پذیرش و تعهد نیز (هشت جلسه) با استفاده از بسته درمانی هیز و استروسال [40]، نیز به این ترتیب برگزار شد: افراد دو جلسه در هفته به مدت شصت دقیقه (ساعت هشت تا نُه صبح) توسط پژوهشگر آموزش داده شدند. گروه کنترل نیز هیچ‌گونه درمانی دریافت نکردند و فقط زیر نظر پژشک معالج از ورزش‌های بخش بازتوانی استفاده کردند و در پایان جلسات نیز فقط پرسش‌نامه تاب‌آوری را مجدد تکمیل کردند. کلیه جلسات به صورت گروهی اجرا شد و فقط دو نفر از شرکت‌کنندگان با توجه به شرایط جسمی‌ای که داشتند نتوانستند در دو جلسه شرکت کنند؛ بدین منظور تعداد چهار جلسه فردی به صورت جداگانه برایشان اجرا شد. این دو آزمودنی در گروه آزمایشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بودند. در ادامه ابزار گردآوری اطلاعات در این پژوهش شرح داده می‌شوند (جدول شماره 2).


 

فرم اطلاعات فردی

فرم اطلاعات فردی که برای جمع‌آوری منظم اطلاعات آزمودنی‌ها استفاده شد و شامل سن، جنسیت، تحصیلات، تأهل و سابقه انجام عمل جراحی قلب، زمان اولین بروز آریتمی، داروهای مصرفی، پزشک معالج، درمان‌های دریافت‌شده و طول مدت بیماری بود. 

پرسش‌نامه تاب‌آوری کانر دیویدسون

پرسش‌نامه تاب‌آوری کانر دیویدسون یک ابزار 25‌گویه‌ای است که سازه تاب‌آوری را در اندازه‌های 5‌درجه‌ای لیکرت از صفر تا 4 می‌سنجد. حداقل نمره تاب‌آوری در این مقیاس صفر و حداکثر نمره صد است. نتایج مطالعه مقدماتی مربوط به ویژگی‌های روان‌سنجی این مقیاس، پایایی و روایی آن را تأیید کرده است. همسانی درونی، پایایی بازآزمایی و روایی همگرا و واگرای مقیاس کافی گزارش شده‌اند [40]. ویژگی‌های روان‌سنجی فرم فارسی مقیاس تاب‌آوری کانر دیویدسون در چندین پژوهش که در خلال سال‌های 1384 تا 1389 در نمونه‌های بیمار (n=275) و بهنجار(n=1123) انجام شده‌اند، مورد بررسی و تأیید قرار گرفته‌اند [41]. در این پژوهش‌ها، ضرایب آلفای کرونباخ برای پرسش‌های هر‌یک از زیرمقیاس‌های تاب‌آوری از 0/73 تا 0/91 و برای نمره کل مقیاس از 0/81 تا 0/93 به دست آمد.

داده‌ها با کمک نسخه 23 نرم‌افزار SPSS شامل آزمون‌های پیش‌فرض لوین (اطمینان از همگنی واریانس‌ها) و کولموگروف اسمیرنف (برای اطمینان از نرمال بودن داده‌ها) و تحلیل کوواریانس با اندازه‌گیری مکرر برای سنجش میزان تاب‌آوری و آزمون تعقیبی بونفرونی برای مقایسه اثربخشی دو روش مداخله، تجزیه و تحلیل شدند.

یافته‌ها

در پژوهش حاضر میانگین و انحراف معیار سنی آزمودنی‌ها به ترتیب در گروه ACT: 54/07 و 7/01 ، GSI‌: 55 و 9/47 و کنترل: 93/57 و 8/63 بوده است. فراوانی جنسیت در گروه آزمایش ACT، هشت نفر، 53/3 درصد مردان و هفت نفر، 46/7 درصد زنان؛ در گروه آزمایش، چهارده نفر، 93/3 مردان و یک نفر، 6/7 درصد زنان و گروه شاهد دوازده نفر، 80 درصد مردان و سه نفر، 20 درصد زنان بود. همچنین در گروه آزمایش ACT، بیشترین درصد مربوط به سطح تحصیلات دیپلم با هشت نفر، 53/3 درصد؛ در گروه آزمایش GSI، بیشترین درصد مربوط به سطح تحصیلات دیپلم با پنج نفر، 33/3 درصد و در گروه کنترل نیز بیشترین مربوط به سطح تحصیلات دیپلم با یازده نفر، 73/3 درصدبود. وضعیت تأهل نیز در گروه آزمایش ACT، دوازده نفر، 80 درصد متأهل، یک نفر، 6/7 درصد بیوه و دو نفر، 13/3درصد مجرد؛ در گروه GSI آزمایش، دوازده نفر،80 درصد متأهل و دو نفر، 20 درصد مطلقه و در گروه کنترل ده نفر، 66/7 درصد متأهل، دو نفر، 13/3 درصد مجرد و سه نفر، 20 درصد بیوهبودند.

نتایج جدول شماره 3 نشان می‌دهد که میانگین و انحراف معیار نمره تاب‌آوری در گروه‌های آزمایش (ACT ، GSI) و گروه کنترل در سه مرحله، تفاوت محسوسی را با یکدیگر دارند.


 

بررسی نتایج آزمون M باکس در مورد تساوی ماتریس‌های کوواریانس نیز حاکی از آن بود، با توجه به مقدار F، فرض صفر رد می‌شود، به این معنی که ماتریس‌های کوواریانس مشاهده‌شده بین گروه‌های مختلف با هم برابرند (P<0/01، F=1/45، Box’s M=19/49). همچنین با بررسی آزمون لوین در مورد تساوی واریانس‌های خطا، فرض تساوی واریانس‌ها رعایت شد و واریانس خطای متغیرهای وابسته در تمام گروه‌ها مساوی بود (F=0/35 ,0/21 ,0/63). آزمون کرویت ماخلی نیز نشان داد که پذیره تقارن مرکب برقرار است. به عبارتی، بین نمره‌های تاب‌آوری در (پیش‌آزمون، پس‌آزمون و پیگیری) بین گروه‌های درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، تصویرسازی ذهنی هدایت‌شده و کنترل تفاوت معناداری مشاهده شد (P<0/001). این نتایج بیانگر اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و تصویر‌سازی ذهنی هدایت‌شده بر تاب‌آوری بیماران قلبی است. همچنین بالاتر بودن نمره تاب‌آوری در گروه آزمایش ACT نسبت به گروه GSI بیانگر اثربخشی بیشتر این درمان است. ؛ بنابراین سطح تاب‌آوری بیماران قلبی شرکت‌کننده در این دو گروه درمانی به میزان معناداری افزایش یافته است (جدول شماره 4). 


 

نتایج آزمون تعقیبی بونفرونی نشان می‌دهد که نمرات متغیر تاب‌آوری در هر دو گروه آزمایشی در مرحله پس‌آزمون، نسبت به گروه کنترل افزایش چشمگیری داشته است. به عبارت دیگر گروه آزمایشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد تأثیر بیشتری بر افزایش سطح تاب‌آوری بیماران قلبی در پس‌آزمون و پیگیری (34/26، 34/13) نسبت به گروه آزمایشی تصویرسازی ذهنی هدایت‌شده (28/13، 25/06) داشته است. این بدین معناست که تغییرات در گروه آزمایشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد اثربخش‌تر و پایدارتر بوده است. همچنین مقادیر مجذور اتا نیز بیانگر اثربخشی بیشتر درمان ACT نسبت به GSI است (جدول شماره 5).


 

بحث 

پژوهش حاضر با هدف بررسی مقایسه اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و تصویرسازی ذهنی هدایت‌شده بر تاب‌آوری بیماران قلبی مراجعه‌کننده به بخش بازتوانی قلب در شهر مشهد انجام شد. نتایج پژوهش نشان داد مداخله مبتنی بر پذیرش و تعهد بر افزایش سطح تاب‌آوری بیماران قلبی مؤثر بود. 

نتایج با تحقیقات مولینا و همکاران [42]، قربانی و همکاران [43]، قمیان و شایری [44]، رحیمیان بوگر [45]، نوری سعید، اکبری و سالاری [12]، بشارت و رامش [41]، مومنی و همکاران [46]، فاضلی کبریا و همکاران [47]، دوستدار طوسی و گلشنی [48] همسو بود.

در تبیین اثر بخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد می‌توان گفت، درمان ACT به دنبال آن بود که به بیماران بیاموزد چگونه راهبردهای کنترل فکر را رها کنند، چگونه با افکار مزاحم آمیخته نشوند و چگونه هیجانات نامطبوعی مثل اضطراب را بیشتر تحمل کنند. درحقیقت استفاده از تکنیک‌های گسلش و پذیرش میزان آزارندگی این موقعیت‌ها را برای بیماران کاهش می‌دهد و گرچه در این درمان بهبود وضعیت بیماران قلبی به طور مستقیم هدف قرار داده نمی شد، به گفته فوربس کاهش اضطراب موقعیت‌های پراسترس در نتیجه استفاده از تکنیک‌های گسلش و پذیرش، منجر به افزایش تاب‌آوری شد [49]. به عبارت دیگر درمان ACT این امکان را می‌دهد که بیماران در وهله اول به تغییر روابط با تجارب درونی‌شان، کاهش اجتناب تجربی و افزایش انعطاف‌پذیری و افزایش عمل در مسیرهای ارزشمند بپردازند. نتایج پژوهش باروز نشان داد که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد موجب افزایش عمل به ارزش‌ها و بهبود کیفیت و رضایت از زندگی می‌شود. گودوین و همکاران نیز نشان دادند درمان رفتاری مبتنی بر پذیرش و تعهد موجب بهبود کیفیت زندگی و پایبندی به تغییرات مثبت زندگی مؤثر و معنادار در بیماران مزمن قلبی‌عروقی شد [50]. 

در درمان ACT تمرین‌های تعهد رفتاری به همراه تکنیک‌های گسلش و پذیرش و نیز بحث‌های مفصل پیرامون ارزش‌ها و اهداف فرد و لزوم تصریح ارزش‌ها، همگی منجر به تنظیم هیجانات و افزایش تاب‌آوری و ادراک بهتر نسبت به بیماری شد. در اینجا با جایگزین کردن خود به عنوان زمینه، مراجعان توانستند رویدادهای درونی ناخوشایند را در زمان حال به‌سادگی تجربه کنند و قادر به جدا کردن خود از واکنش ها، خاطرات و افکار ناخوشایند شدند [25]. درواقع پیگیری اهداف ارزشمند در زندگی و عمل متعهدانه برای دست‌یابی به این اهداف منجر به پیشرفت عملکرد و کاهش پریشانی‌های روان‌شناختی در آن‌ها می‌شود [51]. درواقع درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر پذیرش هرچه بیشتر احساسات ناخوشایند، آگاهی متمرکز بر لحظه حال و درگیری و مشارکت در فعالیت‌هایی که در راستای ارزش‌های شخصی مرتبط با اهداف رفتاری است، تأکید دارد [14]. همچنین از نظر محقق، بیماران قلبی بیش از پیش مرگ را جلوی چشمان خود می‌بینند. این درمان از طریق افزایش ذهن‌آگاهی، فاصله‌گیری شناختی (مشاهده افکار) و ایجاد تعهد نسبت به درگیری فعالانه در جهان خارجی و تلاش برای دست‌یابی به یک زندگی پرمعنا و اصیل با هدف افزایش انعطاف‌پذیری روان‌شناختی به فرد کمک می‌کند تا با شرایط تنش‌زا مقابله کند [25].

همچنین نتایج پژوهش نشان داد که تصویر‌سازی ذهنی هدایت‌شده نیز بر افزایش سطح تاب‌آوری بیماران قلبی مؤثر بود. نتایج با تحقیقات هالیرو همکاران [52]، منزیس و همکاران [53]، پنزنو همکاران [54] و عبدلی و همکاران [55] همسو بود.

در تبیین اثربخشی درمان تصویرسازی ذهنی هدایت‌شده می‌توان گفت، تصویر ذهنی مایه اصلی شخصیت و رفتار انسان است. با تغییر تصویر ذهنی، شخصیت و رفتار، تغییر می‌کند. همه اعمال، احساسات، رفتار و حتی توانایی‌های ما بر اساس این تصویر ذهنی حالت می‌گیرد [56، 57]. دابتس و آرتنز اعتقاد دارند، فنونی مانند چرخش ذهنی، غربالگری ذهنی و آرمیدگی عضلانی و بازپردازش شناختی از جمله مهارت‌هایی هستند که نه‌تنها اندیشیدن به یک موضوع، تصویر و افکار خاصی را هدف قرار می‌دهند، بلکه با جایگزین کردن افکار و تصاویر ذهنی مثبت به جای افکار و تصاویر ذهنی منفی، نقش بسیار مهمی در افزایش بهزیستی روان‌شناختی، افزایش سطح تاب‌آوری، کیفیت زندگی و کاهش ستیز درونی دارند. برخی از نظریه‌ها بیانگر این است که تصویرسازی ذهنی مثبت، مسیرهای هورمونی و سایکونورو ایمونولوژیک را که سبب تأثیر بر پاسخ‌های استرس می‌شود، تضعیف می‌کند. بر اساس نظریه کنترل دروازه فقط یک ایمپالس می‌تواند در آن واحد از نخاع به مغز برود و اگر این مسیر به وسیله تصورات اشغال شود، احساس درد نمی‌تواند به مغز برود و بنابراین درد کاهش می‌یابد [58]. در همین راستا، مطهری و همکاران تصویرسازی ذهنی را عاملی در بهبود فعالیت بیماران مبتلا به مولتیپل اسکلروزیس می‌دانند [59]. درواقع تصویر‌سازی ذهنی هدایت‌شده با منحرف کردن ذهن بیمار از محرک‌های آزاردهنده و ایجاد آرام‌سازی و تحت تأثیر قرار دادن خلق بیمار، تاب‌آوری را افزایش می‌دهد.

در توجیه اثربخشی بیشتر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد نسبت به تصویرسازی ذهنی هدایت‌شده نیز باید اشاه کرد در تصویرسازی ذهنی بیشتر تأکید بر تغییر تصاویر ذهنی در جهت بهبودی است؛ در حالی که در درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد بر پذیرش بیماری و ارزش‌گذاری مجدد اهداف تأکید می‌شود. 

در این درمان مسئله اصلی، پذیرش فعالانه و آگاهانه تجارب ناخوشایند زندگی است، فرد یاد می‌گیرد که چگونه مشتاقانه با عواطف و خاطرات و احساسات جسمانی و افکار خود روبه‌رو شود، از مشکلات جسمانی و روانی‌اش نگریزد، بلکه نقش فعال‌تری در زندگی خود داشته باشد. 

همچنین با توجه به اینکه این درمان موجب آگاهی فرد نسبت به راهکارهای همیشگی‌اش می‌شود و درنهایت اهدافی را برای فرد ایجاد می‌کند، او را برای روبه‌رو شدن با موانع، با انگیزه می‌کند؛ زیرا بیماران به دلیل مواجه شدن با مشکلات و محدودیت‌های این بیماری، از ارزش‌های خود غافل می‌شوند. به طور کلی هدف این نوع درمان، اجرای تمرینات عملی، افزایش انعطاف‌پذیری روان‌شناختی، پذیرش، ناهم‌جوشی شناختی و بودن در لحظه حال است که در نتیجه آن بیمار خود را از تجارب ناخوشایند گذشته رها می‌کند و سازگاری‌اش با تغییر در ارزیابی مجدد از شرایط موجود افزایش یافته و تاب‌آوری‌اش بیشتر ارتقا می‌یابد.

نتیجه‌گیری

از آنجایی که بیماری قلبی یکی از بیماری‌های شایع در جامعه امروزی و دارای زمینه‌های روان‌شناختی است، مداخلات روان‌شناختی با توجه به نتایج این پژوهش (درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و تصویرسازی ذهنی هدایت‌شده) می‌توانند میزان تاب‌آوری بیماران قلبی را به طور قابل ملاحظه‌ای افزایش داده و به بهبود وضعیت جسمی و روحی این بیماران کمک شایانی بکنند و یکی از روش‌های درمانی غیردارویی کارآمد در مدیریت روان‌شناختی این بیماری ه‌‌ستند و ضروری است که به عنوان یک درمان مؤثر، در کنار درمان‌های دارویی مورد توجه قرار بگیرند. بنابراین، توانایی مراجعان در شناخت احساسات و هیجانات خود می‌توانند فارغ از ارزیابی اغراق‌آمیز تجارب درونی، به دیگر امور شناختی و رفتاری ارزشمند خود ادامه دهند و از میزان فشار روانی کاسته و در نتیجه این کاهش فشار روانی کیفیت زندگی‌شان را افزایش دهند.

پیشنهاد می‌شود به منظور توانایی در تعمیم بهتر نتایج، با توجه به اثربخش بودن درمان گروهی مبتنی بر پذیرش و تعهد بر بهبود بیماران قلبی، این درمان به عنوان شیوه روان‌درمانی انتخابی و مکمل درمان پزشکی در جهت کاهش علائم روان‌شناختی و ارتقای سطح زندگی بیماران قلبی هم‌زمان با دریافت درمان دارویی به کار گرفته شود. همچنین، استفاده از این روش درمانی در درمان اختلالات روان‌شناختی سایر بیماران مزمن و سایر اختلالات بالینی در دیگر گروه‌های سنی و فرهنگی و مقایسه آن با درمان دارویی چه به صورت فردی و چه گروهی پیشنهاد می‌شود. همچنین در بافت کلینیکی بیماران قلبی مؤلفه‌های تاب‌آوری و راهبردهای مقابله‌ای آموزش داده شود تا بیماران مبتلا بتوانند بر مشکلات و درد‌های ناشی از این بیماری، چیره شوند و در اجرای پروتکل‌های درمانی و به‌ویژه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد تمثیل‌ها و استعاره‌های بومی مطابق با فرهنگ طراحی شود.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش

این پژوهش دارای کد اخلاق با شمارهIR.IAU.AHVAZ.REC.1398.012  از دانشگاه آزاد اهواز است. ضمناً پژوهش فوق در مرکز ثبت کارآزمایی بالینی ایران در تاریخ ۱۳۹۸/۰۶/۲۶ به شماره IRCT20190727044345N1 ثبت شده است. همچنین این پژوهش مجوزهای قانونی از ریاست محترم بیمارستان امام رضای (ع) مشهد اخذ کرده است. برگزاری جلسات آموزشی جهت آگاه کردن شرکت‌کنندگان از نحوه اجرای پژوهش و محرمانه ماندن اطلاعات شخصی و مربوط به بیماری آن‌ها، اجازه خروج از پژوهش هر زمان که بخواهند، اخذ رضایت‌نامه کتبی از شرکت‌کنندگان و پرسش‌نامه‌های لازم قبل از مداخله درمانی و توضیح حقوق شرکت‌کنندگان از مواردی بود که قبل از آغاز پژوهش انجام شدند. 

حامی مالی

این مقاله بخشی از پایان‌نامه دکتری تخصصی آقای عباسعلی شهابی با عنوان «مقایسه اثربخشی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و تصویرسازی ذهنی هدایت‌شده بر ادراک بیماری ، تاب‌آوری و تنظیم هیجانی (مثبت و منفی) بیماران قلبی مراجعه‌کننده بخش بازتوانی قلب» در دانشگاه آزاد اسلامی واحد بین‌المللی خرمشهر خلیج فارس است.

مشارکت نویسندگان

نوشتن نسخه اولیه و بازبینی نهایی: همه نویسندگان؛ تفسیر دادها: پرویز عسگری و بهنام مکوندی؛ ایده اصلی: پروین احتشام‌زاده؛ طراحی مطالعه و گردآوری داده: عباسعلی شهابی. 

تعارض منافع

بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله تعارض منافع ندارد.

تشکر و قدردانی

در پایان از تمامی بیماران و همچنین از کارکنان محترم بیمارستان امام رضا (ع) مشهد (بخش بازتوانی قلب) برای همکاری در این پژوهش تشکر می‌شود.

 

References

1.Mokkink LB, Van Der Lee JH, Grootenhuis MA, Offringa M, Heymans HS. Defining chronic diseases and health conditions in childhood (0–18 years of age): National consensus in the Netherlands. European Journal of Pediatrics. 2008; 167(12):1441-7. [DOI:10.1007/s00431-008-0697-y] [PMID]

2.Jiang G, Wang D, Li W, Pan Y, Zheng W, Zhang H, Sun YV. Coronary heart disease mortality in China: age, gender, and urban-rural gaps during epidemiological transition. Revista Panamericana de Salud Pública. 2012; 31:317-24. [DOI:10.1590/S1020-49892012000400008] [PMID]

3.Yousefi R, Asghari H, Toghyani E. [Comparison of early maladaptive schemas and cognitive emotion regulation in cardiac patients and normal individuals (Persian)]. Journal of Advances in Medical and Biomedical Research. 2016; 107:130-43. http://zums.ac.ir/journal/article-1-3781-en.html 

4.Mohammad Pour S, Rahimian A, Mohammad Rezaei A. [The role of alexithymia and defensive style to predict the quality of life in patients with coronary heart disease (Persian)]. Journal of Zanjan University of Medical Sciences and Health. 2014; 23:48-60. http://zums.ac.ir/journal/article-1-3087-fa.html

5.Dunderdale K, Thompson DR, Miles JN, Beer SF, Furze G. Quality-of-life measurement in chronic heart failure: Do we take account of the patient perspective? European Journal of Heart Failure. 2011; 7(4): 572-82. [DOI:10.1016/j.ejheart.2004.06.006] [PMID]

6.Karoly P, Ruehlman LS. Psychological ‘’Resilience’’ and its correlates in chronic cain: Findings from a National Community Sample. The Journal of Pain. 2006; 123:90-7. [DOI:10.1016/j.pain.2006.02.014] [PMID]

7.Inzlicht M, Aronson J, Good C & McKay L. A particular resiliency to threatening environments. Journal of Experimental Social Psychology. 2006; 42:323-36. [DOI:10.1016/j.jesp.2005.05.005]

8.Brinkborg H, Michanek J, Hesser H, Berglund G. Acceptance and Commitment therapy for the treatment of stress among social workers: A randomized controlled trial. Behaviour Research and Therapy. 2011; 49(6):389-98 [DOI:10.1016/j.brat.2011.03.009] [PMID]

9.Ong AD, Zautra A J, Reid MC. Psychological resilience predicts decreases in pain catastrophizing through positive emotions. Psychology and Aging. 2010; 25(3):516-23. [DOI:10.1037/a0019384] [PMID] [PMCID]

10.Newton-John TR, Mason C, Hunter M. The role of resilience in adjustment and coping with chronic pain. Rehabilitation Psychology. 2014; 59(3):360-5. [DOI:10.1037/a0037023] [PMID]

11.DoustdarTousi S A, Golshani S. [Effect of resilience in patients hospitalized with cardiovascular diseases (Persian)]. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2014; 24(116):102-9. https://www.researchgate.net/publication/289325389_Effect_of_resilience_in_patients_hospitalized_with_cardiovascular_diseases

12.Noori S A, Akbari B, Salari A. [Comparing the psychological resiliency in patients with coronary artery disease and normal subjects (Persian)]. Journal of Guilan University of Medical Sciences. 2014; 23(91):47-52. file:///C:/Users/Negah-02/Downloads/67413977605%20(1).pdf 

13.Ghanei Gheshlagh R, Sayehmiri K, Ebadi A, Dalvandi A, Dalvand S, Bagher Maddah S, et al. The Relationship Between Mental Health and Resilience: A Systematic Review and Meta-Analysis. Iranian Red Crescent Medical Journal. 2017; 19(6):e13537. [DOI:10.5812/ircmj.13537]

14.Abedi MR, Izady R. Acceptance and commitment therapy. Tehran: Jangal; 2013.

15.Baghban Baghestan A, Aerab Sheibani Kh, Javedani Masrur. Acceptance and Commitment based therapy on disease perception and psychological capital in patients with type II diabetes. The Horizon of Medical Sciences. 2017; 23(2):135-140. [DOI:10.18869/acadpub.hms.23.2.135]

16.Izadi R, Abedi MR. [Alleviation of obsessive symptoms in treat ment-resistant obsessive-compulsive disorder using acceptance and commitment-based therapy (Persian)]. Feyz. 2013; 17(3):275-86. http://feyz.kaums.ac.ir/article-1-1963-en.html

17.Hayes SC, Luoma JB, Bond FW, Masuda A, Lillis J. Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy. 2006; 44(1):1-25.. [DOI:10.1016/j.brat.2005.06.006] [PMID]

18.Folke F, Parling T. Melin L. Search results for Acceptance and Commitment Therapy for depression: A preliminary randomized clinical trial for unemployed on long-term sick leave. Cognitive and Behavioral Practice. 2012; 19(4):517-25. [DOI:10.1016/j.cbpra.2012.01.002]

19.Orsillo SM, Batten SV. Acceptance and Commitment Therapy in the treatment of posttraumatic stress disorder. Behavior Modification. 2005; 29(1):95-129. [DOI:10.1177/0145445504270876] [PMID]

20.Irandoost F, Neshat doost H T, Nadi M A, Safary S. The effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) on the rate of chronic pain and pain catastrophizing in women with chronic low back pain. Journal of Research in Psychological Health. 2014; 8(3):31-40. http://rph.khu.ac.ir/article-1-2226-en.html

21.Hulbert-Williams NJ, Storey L, Wilson KG. Psychological interventions for patients with cancer: psychological flexibility and the potential utility of Acceptance and Commitment Therapy. European Journal of Cancer Care. 2015; 24(1):15-27. [DOI:10.1111/ecc.12223] [PMID]

22.Izadi R, Abedi MR. [Alleviation of obsessive symptoms in treat ment-resistant obsessive-compulsive disorder using acceptance and commitment-based therapy (Persian)]. Feyz: (Journal of Kashan University of Medical Sciences). 2013; 17(3):275-86. http://feyz.kaums.ac.ir/article-1-1963-en.html

23.Parsa M, Sabahi P, Mohammadifar MA. [The effectiveness of acceptance and commitment group therapy on anxiety and depression in women with MS who were referred to the MS association (Persian)]. Journal of Clinical Psychology. 2014; 6(1):29-38. [DOI:10.22075/JCP.2018.11686.1156]

24.Hor M, Aghaei A, Abedi A, Attari A. [The effectiveness of acceptance and commitment therapy on depression in patients with type 2 diabetes (Persian)]. Journal of Research in Behavioural Sciences. 2013; 11(2):121-8. https://www.sid.ir/en/Journal/ViewPaper.aspx?ID=338209

25.Behrouz B. [The effectiveness of group-based acceptance and commitment therapy on post-traumatic stress disorder, coping styles, and self-efficacy in girls with abnormal grief (Persian)]. Journal of Clinical Psychology. 2016; 7(28):81-91. https://www.sid.ir/en/journal/ViewPaper.aspx?ID=532986

26.Mohammadi Khashouei M, Ghorbani M, Tabatabaei F. The Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy (ACT) on Self-Efficacy, Perceived Stress and Resiliency in Type II Diabetes Patients. Global Journal of Health Science. 2017; 9(5):18-26. [DOI:10.5539/gjhs.v9n5p18]

27.Tavakolizadeh J, Kianmehr M, Basiri Moghadam M, Pahlavan M. Effect of guided visualization on anxiety of patients with acute coronary syndrome admitted to the cardiac intensive care unit. The Horizon of Medical Sciences. 2015; 21(3):147-53. [DOI:10.18869/acadpub.hms.21.3.147]

28.Hoffman BM, Papas RK, Chatkoff DK, Kerns RD. Metaanalysis of psychological interventions for chronic low back pain. Health Psychology. 2007; 26(1):1-9. [DOI:10.1037/0278-6133.26.1.1] [PMID]

29.Man LS. Systematic review and meta-analysis. Journal of the Canadian Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 2011; 20(1):57-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3024725/

30.Vowles KE, McCracken LM. Acceptance and values based action in chronic pain: A study of treatment effectiveness and process. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2008; 76(3):397-407. [DOI:10.1037/0022-006X.76.3.397] [PMID]

31.Antall GF, Kresevic D. The use of guided imagery to manage pain in an elderly orthopedic population. Orthopaedic Nursing. 2004; 23(5):335-40. [DOI:10.1097/00006416-200409000-00012] [PMID]

32.Rees BL. Effect of relaxation with guided imagery on anxiety, depression, and self-esteem in primiparas. Journal of Holistic Nursing. 2005; 13(3):255-67. [DOI:10.1177/089801019501300307] [PMID]

33.Samani S, Jokar B, Sahragard N. Effects of Resilience on Mental Health and Life Satisfaction. Iranian Journal of Psychiatry and Clinical Psychology. 2007; 13(3):290-5. http://ijpcp.iums.ac.ir/article-1-275-en.html

34.Christakou A, Zervas Y. The effectiveness of imagery on pain, edema, and range of motion in athletes with a grade II ankle sprain. Physical Therapy in Sport. 2007; 8(3):130-40. [DOI:10.1016/j.ptsp.2007.03.005]

35.Bassampoor SS. [The effect of relaxation techniques on anxity of patients with myocardial inferction (Persian)]. Qazvin University of Medical Sciences. 2018; 9(35):53-8. https://www.semanticscholar.org/paper/The-effect-of-relaxation-techniques-on-anxiety-of-Bassampoor/8638b447695e3ba0d924ab73fe5a0d42b89ac15b

36.Borg W, Gall M, Gall J. Quantitative and qualitative research methods in Psychology [AR. Nasr, HR. Areyzi, M. Abolqasemi, MJ. Pakseresht, AR. Kiamanesh, Kh. Bagheri, et al, Persian trans]. Tehran: Samt Publication; 2015.

37.Ali Far E, Nokani M. Effectiveness of Guided Visualization and Mental Imagery in Decreasing the Symptoms of Depression and Increasing Hopefulness among Hemodialysis Patients. Thought & Behavior in Clinical Psychology. 2013: 7(27):81-90. http://jtbcp.riau.ac.ir/article_17_acbe348a476ca07719320a52a9d547ad.pdf

38.Hayes SC, Strosahl KD. A practical guide to acceptance and commitment therapy [A. Khamseh Trans]. Tehran: Arjmand; 2004.[DOI:10.1007/978-0-387-23369-7]

39.Besharat MA. Reliability and Validity of the 28-item Form of Mental Health Scale in Iranian Population. Journal of Legal Medicine. 2009; 5(4):91-87. https://www.researchgate.net/publication/285799823_Reliability_and_validity_of_a_short_form_of_the_mental_health_inventory_in_an_Iranian_population

40.Sirkin Martin A, Distelberg B, Palmer BW, Jeste DV. Development of a new multidimensional individual and interpersonal resilience measure for older adults. Journal Aging & Mental Health. 2014; 19:32-45. [DOI:10.1080/13607863.2014.909383] [PMID] [PMCID]

41.Besharat MA, Ramesh S. Prediction of Severity of Cardiovascular Disease based on Resilience, Spiritual Well-being and Social Support. journal of The Ministry of Health and Medical Education. 2018; 27(1):34-45. http://www.tebvatazkiye.ir/article_81894_en.html

42.Molina Y, Jean C, Martinez J, Reding K, Joyce P, Rosenberg A. Resilience among patients across the cancer continuum:Diverse perspective. Clinical Journal of Oncology Nursing. 2014; 18(1):93-191. [DOI:10.1188/14.CJON.93-101] [PMID] [PMCID]

43.Ghorbani Amir H A, Moradi O, Arefi M, Ahmadian H. The Effectiveness of Acceptance and Commitment-Based Training (ACT) on Cognitive-Emotional Regulation, Resiliency, and Self-Control Strategies in Divorced Women. Avicenna Journal of Neuro Psycho Physiology. 2019; 6(4):195-202. [DOI:10.32598/ajnpp.6.4.5]

44.Ghomian S, Shairi M. The Effectiveness of acceptance and commitment therapy for children with chronic pain on the function of 7 to 12 year-old. International Journal of Pediatrics. 2014; 2(7):3-1. [DOI:10.22038/IJP.2014.2569] 

45.Rahimian Buger E. [Risk Factors of cardiovascular disease in diabetes melitus type 2: Predictor role of psychologic, social and characters of disease factors (Persian)]. Prin of Psycho Hygiene. 2012; 13(3):278-94. http://ensani.ir/file/download/article/20121212101938-9434-16.pdf

46.Momeni KH, Jalili Z, Mohseni R, Karami J, Saeedi M, Ahmadi SM. [Efficacy of teaching resiliency on symptoms reduction on anxiety of adolescence with heart disease (Persian)]. Journal of Clinical Research in Paramedical Sciences. 2015; 4(2):112-9. http://jdn.zbmu.ac.ir/article-1-202-fa.pdf

47.Fazeli Kebria M, Hasanzadeh R, Mirzaeian B, Khjevand Khosheli A. [The effectiveness of acceptance and commitment group therapy on psychological capital in cardiovascular patients in Babol (Persian)]. Journal of Babol University of Medical Sciences. 2018; 20(4):68-73. http://jbums.org/article-1-7320-fa.html

48.DoustdarTousi S A, Golshani S. [Effect of resilience in patients hospitalized with cardiovascular diseases (Persian)]. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 2014; 24(116):102-9. http://jmums.mazums.ac.ir/article-1-4252-fa.html

49.Forbes D, Lockwood E, Elhai JD, Creamer M, O'Donnell M, Bryant R, et al. An examination of the structure of posttraumatic stress disorder in relation to the anxiety and depressive disorders. Journal of Affective Disorders. 2011; 132(1-2):165-72. [DOI:10.1016/j.jad.2011.02.011] [PMID]

50.Yekta O, Babapour J. The effect of mental imagery on reducing depression and anxiety in children with cancer. 6th Congress of the Iranian Psychological Association; 2017 Nov 23-25; Tehran, Iran. https://www.civilica.com/Paper-CIPSA06-CIPSA06_164 

51.Tayyari-Kalajahi B, Panah-Ali A. [The Effectiveness of Mental Imagery in Reducing Anxiety and Increasing Happiness among Heart Surgery Patients (Persian)]. Depiction of Health. 2016; 6(4):40-8. https://doh.tbzmed.ac.ir/Article/doh-138

52.Hollier JM, Vaughan AO, Liu Y, van Tilburg MA, Shulman RJ, Thompson DI. Maternal and child acceptability of a proposed guided imagery therapy mobile app designed to treat functional abdominal pain disordersin children: Mixed-methods predevelopment formative research. JMIRPediatrics and Parenting. 2018; 1(1):e6. [DOI:10.2196/pediatrics.8535][PMID] [PMCID]

53.Menzies V, Taylor AG, Bourguignon C. The effect of Guided imagery on outcome of pain, functional status, andself -efficacy in persons diagnosed with fibro my logia. Journal of Alternative & Complementary Medicin. 2006; 12(1):23-30. [DOI:10.1089/acm.2006.12.23] [PMID] [PMCID]

54.Penzien DB, Andrasik F, Freidenberg BM, Houle TT, Lake AE, Lipchik GL, et al. Guidelines for trials of behavioral treatments for recurrent headache, first edition: American Headache Society Behavioral Clinical Trials Workgroup. American Headache Society Behavioral Clinical Trials Workgroup. Headache. 2005; 45(Suppl 2):S110-32. [DOI:10.1111/j.1526-4610.2005.4502004.x] [PMID]

55.Abdoli S, Rahzani K, Safaie M, Sattari A. A randomized control trial: The effect of guided imagery with tape and perceived happy memory on chronic tension type headache. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 2012; 26(2):254-61. [DOI:10.1111/j.1471-6712.2011.00926.x] [PMID]

56.Hayes SC, Masuda A, Bissett RT, Luoma J, Guerrero LF. DBT, FAP and ACT: How empirically oriented are the new behavior therapy technologies? Behavior Therapy. 2004; 35(1):35-54. [DOI:10.1016/S0005-7894(04)80003-0]

57.Hart J. Guided imagery. Alternative and Complementary Therapies. 2008; 14(6):295-9. [DOI:10.1089/act.2008.14604]

58.King K. A Review of the Effects of Guided Imagery on Cancer Patients with Pain. Complementary Health Practice Review. 2010; 15(2):98-107. [DOI:10.1177%2F1533210110388113]

59.Özü Ö. Guided imagery as a psychotherapeutic mind-body intervention in health psychology: A brief review of efficacy research. Europe's Journal of Psychology. 2010; 6(4):227-37. [DOI:10.5964/ejop.v6i4.232]