مقدمه

اختلال شخصیت وسواس جبری، یکی از مجموعه اختلال های شخصیت است. ویژگی اصلی این اختلال، الگوی فراگیر تلاش برای کمال است. این افراد چون در برآورده کردن معیارهای دست نیافتنی شان انتظار ناتوانی دارند، اغلب در موضوعات مسامحه می کنند. این در حالی است که برای کار و بارآوری نسبت به روابط میان فردی ارزش بیشتری قائل هستند. آن ها بیش از اندازه به جزئیات، فهرست ها، مقررات و برنامه ها می پردازند، در تصمیم گیری های مربوط به کار مشکل زیادی دارند و در به تعویق انداختن تصمیم گیری های مربوط به تفریح، خوب عمل می کنند. این اختلال یکی از شایع ترین اختلالات شخصیت در کل جمعیت جهان است؛ به طوری که شیوع برآوردشده آن بین ۱/۲ تا ۹/۷ درصد است و به طور عمومی شیوع آن در هر دو جنس وجود دارد؛ هرچند تا حدی شیوع آن در مردان بیشتر است. ویژگی اصلی این اختلال دل مشغولی به نظم و ترتیب، کمال گرایی، مسئولیت پذیری و کنترل روانی و میان فردی به بهای انعطاف پذیری، گشودگی و کارایی است. این الگو در اوایل بزرگسالی شروع می شود و در زمینه های مختلف وجود دارد [۱].

کلیدواژه اصلی اختلال شخصیت وسواس، کمال گرایی است. سازه کمال گرایی برای نخستین بار به عنوان یک سازه تک بُعدی توسط برنز تعریف شد [۲]. هیل کمال گرایی را تلاش پیوسته و انعطاف ناپذیر برای اینکه همه چیز بدون ایراد باشد و هیچ مشکل و خطایی وجود نداشته باشد، تعریف کرد. فرد کمال گرا بر این باور است که می توان با تلاش و کوشش به نتایج کامل دست یافت، این در حالی است که نتایج کامل و بدون نقص دست نایافتنی است و تلاش برای دست یابی به آن آسیب های روان شناختی را در پی خواهد داشت [۳]. درحقیقت تلاش برای کمال از جنبه های بهنجار و فطری رشد انسان است. نظریه پردازان مختلف کمال گرایی را با توجه به نحوه بروز آن مفهوم سازی کرده اند. زمانی که فرد برای دست یافتن به کمال و برتری به وضع کردن معیارهای غیرمعقول روی می آورد، کمال گرایی خود را به شکلی غیرانطباقی و ناسالم نشان خواهد داد. بررسی های انجام شده گویای وجود رابطه بین ابعاد کمال گرایی، به ویژه جنبه های منفی آن و آسیب های روان شناختی هستند.

افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواس جبری به واسطه کمال گرایی، اغلب افرادی سرسخت و نامنعطف اند و این اختلال با طغیان های خشم و خصومت هم در خانه و هم در محیط کار مرتبط است. این افراد مشکلات بین فردی مبتنی بر خصومت دارند و نسبت به رفتارهای مبتنی بر صمیمیت و خون گرمی توسط دیگران حساس اند و کمتر رفتارهای صمیمانه به دیگران نشان می دهند [۴]. این عدم انعطاف و صمیمیت منجر به سختی در فرایند روان درمانی شده است و هنوز هیچ درمان به طور تجربی معتبر و استانداردی برای این اختلال وجود ندارد. با این حال، روان درمانی به عنوان درمان انتخابی توصیه شده است [۵].

درمان شناختی رفتاری یکی از بزرگ ترین دستاوردهای علم روان شناسی در نیم قرن گذشته بوده و پیشتاز رفتاردرمانی های موج دوم است. این روش درمانی چنان مؤثر بوده است که برای توصیف آن از عبارت «انقلاب شناختی» استفاده می شود. این درمان نوعی روش روان درمانی است که تمرکزش بر تأثیر باورها، تفکرات و نگرش های فرد بر احساسات و رفتارهای اوست. هدف از رفتاردرمانی شناختی این است که به بیمار آموزش داده شود چگونه در طول زندگی اش فعالانه با مشکلات یا اتفاقات مختلف مواجه شود و آن ها را پشت سر بگذارد. پژوهش های مختلف اثربخشی این درمان را بر اختلال شخصیت وسواسی و علائم مختلف آن، نشان داده است [١٦-٦].

با توجه به اینکه این رویکرد مبتنی بر تغییر است، بسیاری از بیماران در مقابل تغییر مقاومت نشان می دادند. با پیدایش رفتاردرمانی های موج سوم (درمان های مبتنی بر پذیرش)، امید به غلبه بر این مقاومت ها در مقابل درمان های پیشین در مبتلایان به اختلالات شخصیت افزایش یافت. در درمان های مبتنی بر پذیرش، مشکلات بالینی در قالب رفتاری مفهوم بندی می شوند و عقیده بر این است که شناخت ها و هیجان ها را باید در بافت مفهومی پدیده ها در نظر گرفت. به اعتقاد هیز بسیاری از مشکلات بالینی می تواند، به نوعی، اجتناب از تجربه مفهوم بندی باشد [۱۷]. در مقایسه با درمان های شناختی رفتاری، پژوهش های کمتری در خصوص اثربخشی درمان پذیرش و تعهد بر اختلال شخصیت وسواسی و علائم آن وجود دارد، ولی همین تحقیقات محدود، حاکی از تأثیر قابل قبول این شیوه درمانی در این حیطه از اختلالات شخصیت است [۱۸، ۷].

درمجموع با توجه به شیوع بالای اختلال شخصیت وسواس جبری، در زمینه درمان این اختلال، منابع درمانی کمی وجود دارد. با این حال، مقایسه دو روش درمانی پیش گفته در هر اختلالی، درحقیقت مقایسه اثربخشی درمان های دو موج اصلی درمانی یعنی موج دوم و سوم رفتاردرمانی در روان شناسی است. پژوهش های کمی به مقایسه اثربخشی این دو روش درمانی بر متغیرها و اختلال موردنظر، همانند پژوهش حاضر پرداخته اند و بیشتر به بررسی تفکیکی متغیرها در قالب اختلال های همبود یا غیرهمبود پرداخته اند که برخی نشان از برتری درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد داشته اند [۲۱-۱۹، ۱۶] و برخی دیگر حاکی از برتری درمان شناختی رفتاری بوده اند [۲۳، ۲۲]. با این حال و با توجه به اینکه اختلال شخصیت وسواسی، به عنوان یک اختلال شخصیتی مزمن، بیشترین مشکل را در زمینه کمال گرایی دارد و در نظر گرفتن این ویژگی، برای درمان قطعی آن حائز اهمیت است، پژوهش حاضر، بدون توجه به کلیت این اختلال، مشکل و علامت اصلی آن را به عنوان متغیر وابسته، مورد توجه قرار داده است و به دنبال ارزیابی و پاسخ به این سؤال اصلی است که مقایسه اثربخشی روش های درمانی شناختی رفتاری و پذیرش و تعهد بر کمال گرایی مبتلایان به اختلال شخصیت وسواس جبری چگونه است؟

مواد و روش ها

پژوهش حاضر، بر اساس نحوه گردآوری و تحلیل داده ها جزء پژوهش های شبه آزمایشی است که با توجه به روش اعمال متغیرهای مستقل و ارزیابی متغیرهای وابسته (دو متغیر) از طرح پیش آزمون پس آزمون و پیگیری با گروه کنترل استفاده کرده است. جامعه هدف، کلیه مراجعینی بودند که در بازه زمانی شش ماهه دوم در سال ۱۳۹۶ به درمانگر مورد نظر در مرکز مشاوره و خدمات روان شناختی احیا واقع در شهر رشت مراجعه کردند و بر اساس مصاحبه تشخیصی بالینی و آزمون بالینی چند محوری میلون ۳ 1 دارای برچسب تشخیصی اختلال شخصیت وسواس جبری شدند. تعداد این افراد ۷۳ نفر بود و غربال شدند. از بین این افراد، ۴۵ نفر، بر اساس سطح بالای نمرات پیش آزمون در متغیر کمال گرایی، به طور هدفمند انتخاب شدند و به شیوه تصادفی به دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل (هر کدام ۱۵ نفر) تقسیم شدند.

دو نفر از گروه شناختی رفتاری و یک فر از گروه پذیرش و تعهد و سه نفر از گروه کنترل به دلیل مشکلات شخصی و عدم رضایت، از ادامه مراحل درمان انصراف دادند و تعداد آزمودنی هایی که تا پایان کار باقی ماندند ۱۳ نفر در گروه شناختی رفتاری، ۱۴ نفر در گروه پذیرش و تعهد و ۱۲ نفر در گروه کنترل بودند.

ابزار سنجش

پرسش نامه چند محوری بالینی میلون ۳

این آزمون ۱۷۵ سؤالی، اولین بار توسط تئودور میلون استاد روان شناسی بالینی و شخصیت در سال ۱۹۷۷تدوین شده و از آن زمان تاکنون دوبار مورد تجدید نظر قرار گرفته است (MCMI-II، ۱۹۸۷؛ MCMI-III، ۱۹۹۴). نتایج این آزمون در پنج گروه مقیاسی طبقه بندی می شوند که اختلال شخصیت وسواس جبری در گروه دوم مورد ارزیابی قرار می گیرد [۲۴]. نسخه ۳ این پرسش نامه، در سال ۱۳۹۲ توسط چگینی و همکارانش در ایران هنجاریابی شده است که ضریب پایایی آن به روش آلفای کرونباخ در تمام مقیاس ها ۶۴/۰ تا ۸۹/۰ گزارش شده و ضریب پایایی از طریق بازآزمایی ۷۹۵/۰ تا ۹۷۲/۰ و توان تشخیص کل ۷۷/۰ تا ۹۷/۰ به دست آمده است.

پرسش نامه کمال گرایی هیل2

این پرسش نامه توسط هیل و همکارانش در سال ۲۰۰۴ ساخته شد. فرم تجدید نظر شده فعلی، ۵۹ سؤال دارد که کمال گرایی را در دو بُعد مثبت (سازگارانه) و منفی (ناسازگارانه) در قالب هشت خرده مقیاس می سنجد. نمره کل کمال گرایی از مجموع نمرات عوامل هشت گانه کمال گرایی به دست می آید. نمرات بالای ۱۸۰ نشان دهنده کمال گرایی کلی بالاست. هیل و همکارانش ضریب پایایی پرسش نامه شان را بر اساس شیوه همسانی درونی طیفی از ۸۳/۰ تا ۹۱/۰گزارش کرده اند [۲].

این پرسش نامه اولین بار توسط جمشیدی و همکاران در سال ۱۳۸۸ در ایران هنجاریابی شده و ضریب همسانی درونی آن با استفاده از آلفای کرونباخ طیفی از ۹۱/۰ تا ۹۶/۰ به دست آمده است [۲۵]. همچنین این پرسش نامه توسط هومن و سمائی در سال ۱۳۸۹ نیز هنجاریابی شده است که ضریب پایایی به شیوه همسانی درونی را ۹۲۶/۰ و ضریب پایایی به شیوه بازآزمایی را ۷۲۶/۰گزارش کرده اند. ضمناً روایی همگرای آن از طریق محاسبه ضریب همبستگی آن با پرسش نامه کمال گرایی فراست سنجیده شد که عدد ۷۴۱/۰ به دست آمد [۲۶]. این نتایج همگی حاکی از اعتبار و روایی قابل قبول این پرسش نامه در نمونه های ایرانی است.

روش تحلیل داده ها

در پژوهش حاضر هم از روش های آماری توصیفی اعم از جداول فراوانی، نمودارها، میانگین و غیره جهت طبقه بندی اطلاعات و هم از روش های آمار استنباطی جهت تحلیل داده ها و بررسی سؤالات و فرضیه های پژوهش استفاده شده است.

داده های پیش آزمون و پس آزمون توسط روش آماری مانکووا (تحلیل کوواریانس چندمتغیره) مورد تحلیل قرار گرفتند و در ادامه از آزمون تعقیبی بن فرونی جهت مقایسه اثربخشی گروه های آزمایش استفاده شده است. تمامی محاسبات آماری با استفاده از نسخه ١٨ نرم افزار آماری SPSS انجام گرفته است.

روش اجرا

از مجموع مراجعینی که در بازه زمانی شش ماهه دوم در سال ۱۳۹۶ به درمانگر مورد نظر در مرکز مشاوره و خدمات روان شناختی احیا واقع در شهر رشت مراجعه کردند، ۷۳ نفر بر اساس مصاحبه تشخیصی بالینی و آزمون بالینی چند محوری میلون ۳ واجد برچسب تشخیصی اختلال شخصیت وسواس جبری بودند و غربال شدند. سپس از بین آن ها ۴۵ نفر، بر اساس سطح نمره پیش آزمون در متغیر کمال گرایی (به عنوان متغیر وابسته در پژوهش حاضر) وارد طرح پژوهشی شدند.

بجز شرط داشتن اختلال شخصیت وسواس جبری و رضایت آگاهانه، داشتن نمره بالای نرم در متغیر وابسته موردپژوهش، معیار ورود افراد به پژوهش حاضر بوده است. بنابراین از مجموع افراد واجد شرایط ورود به طرح تحقیق، ۳۰ نفر بر اساس رضایت و همکاری و به شیوه تصادفی به دو گروه آزمایش (هرکدام ۱۵ نفر) یک گروه کنترل (۱۵ نفر) تقسیم.

افراد گروه آزمایش ۱ تحت شیوه درمانی ۱۲جلسه ای CBT بر اساس طرحی از هاوتون و همکاران (١٩٨٩) قرارگرفتند [٢٧] این روش توسط پژوهش های صالح نژاد و همکاران [٢٨] و ان جی [١١] مورد استفاده قرار گرفته است و گروه آزمایش ٢ تحت شیوه درمانی هشت جلسه ای ACT که توسط هیز و همکارانش در سال ۱۹۹۹ معرفی شده، قرار گرفتند [۲۹] این روش نیز توسط سلطانی نژاد و همکاران [٣٠] و اوست [١٨] مورد استفاده قرار گرفته است. درضمن، در پایان جلسات و بعد از یک ماه، نتایج مورد پیگیری قرار گرفت. خلاصه جلسات و محتوای درمان ها در جداول شماره ۱ و ۲ ارائه شده است.

یافته ها

میانگین و انحراف استاندارد نمرات پیش آزمون پس آزمون و پیگیری متغیرهای پژوهش در دو گروه آزمایش و یک گروه کنترل در جدول شماره ۳ ارائه شده است. همچنین در این جدول نتایج آزمون کالموگروف اسمیرنف (K-S Z) و شاپیرو ویلک (Sh-Wk) برای بررسی نرمال بودن توزیع متغیر وابسته در گروه ها گزارش شده است. بر اساس این داده ها می توان نتیجه گرفت که توزیع این متغیرها نرمال است.

برای بررسی تأثیر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و درمان شناختی رفتاری بر متغیر موردپژوهش (کمال گرایی) در آزمودنی ها از تحلیل کوواریانس چند متغیری استفاده شد. برای استفاده از این روش تحلیل داده ها، ابتدا پیش فرض های آن مورد بررسی قرار گرفت. نتایج آزمون بررسی همگنی شیب رگرسیون نمرات پس آزمون در تعامل گروه آزمایش شناختی رفتاری و کنترل در متغیر کمال گرایی (۹۸۳/۰ P =) برابر است. ضمناً شیب رگرسیون برای این دو گروه در مرحله پیگیری نیز (۸۸۴/۰ P =) برابر بوده است. همچنین شیب رگرسیون نمرات پس آزمون در تعامل گروه آزمایش پذیرش و تعهد و کنترل در این متغیر (۶۶۱/۰ P =) برابر است. ضمناً شیب رگرسیون برای این دو گروه در مرحله پیگیری نیز (۳۱۶/۰ P =) برابر بوده است.

نتایج آزمون لوین برای بررسی مفروضه همگنی واریانس متغیر وابسته در گروه شناختی رفتاری نشان داد که خطای واریانس در مرحله پس آزمون برابر است (۱۵۹/۰ P =). ضمناً این نتایج در مرحله پیگیری برای این گروه نیز برابر است (۰۷۰/۰ P =). نتایج آزمون لوین در گروه پذیرش و تعهد نشان داد که خطای واریانس متغیر کمال گرایی در مرحله پس آزمون برابر است (۰۹۹/۰ P =). ضمناً این نتایج در مرحله پیگیری برای این گروه نیز برابر است (۰۶۰/۰ P =).

نتایج آزمون باکس برای بررسی برابری ماتریس کوواریانس متغیرهای وابسته در بین گروه آزمایش شناختی رفتاری و کنترل در مرحله پس آزمون نیز نشان داد که ماتریس کوواریانس متغیرهای وابسته در دو گروه برابر است (۱۵۱/۰ P =). ضمناً این نتیجه درمرحله پیگیری نیز به دست آمده است (۴۰۸/۰ P =). همچنین نتایج این آزمون در گروه پذیرش و تعهد در مرحله پس آزمون (۳۳۵/۷ P =) و پیگیری (۳۹۲/۰ P =) نیز برابر است. پس از بررسی پیش فرض های تحلیل کوواریانس چندمتغیری و تأیید آن ها، در ادامه به بررسی نتایج آزمون های تک متغیری در متغیر های وابسته پرداخته می شود.

بررسی نتایج در جدول شماره ۴ نشان می دهد که اثربخشی متغیر مستقل درمان شناختی رفتاری بر نمرات پس آزمون متغیر وابسته کمال گرایی از لحاظ آماری معنادار بوده است (۰۰۱/۰ P =) و اندازه اثر آن ۷/۳۹ درصد است که تأثیر قابل توجهی است. درضمن، این تأثیر در مرحله پیگیری نیز به ۴/۴۴ درصد رسیده که نشان از ثبات و تقویت دارد. همچنین اثربخشی درمان پذیرش و تعهد بر نمرات پس آزمون این متغیر وابسته نیز، از لحاظ آماری معنادار بوده است (۰۰۰/۰ P =) و اندازه اثر آن ۱/۶۳ درصد است. همچنین این تأثیر در مرحله پیگیری به ۸/۶۱ درصد رسیده که نشان از ثبات دارد. در ادامه نتایج مقایسه دو گروه آزمایش مورد بررسی قرار می گیرد.

از نتایج در جدول شماره ۵ و مقایسه پس آزمون گروه ها به طور زوجی همراه با کنترل اثر پیش آزمون، می توان استنباط کرد که درمان پذیرش و تعهد در مقایسه با درمان شناختی رفتاری بر مؤلفه کمال گرایی اختلال شخصیت وسواس جبری اثربخشی بالاتری داشته که از لحاظ آماری نیز در سطح ۰۵/۰ P< معنی دار بوده است. ضمناً مقایسه میانگین نمرات پس آزمون هرکدام از گروه ها با گروه کنترل در این متغیر، در سطح ۰۱/۰ P< معنی دار بوده است.

بحث

نتایج بررسی های تفکیکی تأثیر متغیرهای مستقل بر متغیر وابسته کمال گرایی حاکی از معناداری قابل قبول هر دو رویکرد درمانی بر کمال گرایی است. نظریه پردازان دیدگاه شناختی رفتاری معتقدند که افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواس جبری، درباره کامل بودن و اجتناب از اشتباهات، انتظارات غیرواقع بینانه ای دارند. احساس ارزشمندی خود آن ها طوری به رفتارشان بستگی دارد که با آرمان کمال گرایی هماهنگ باشد؛ اگر آن ها نتوانند به این آرمان برسند که الزاماً باید به آن برسند خود را بی ارزش می دانند. از این نظر، اختلال شخصیت وسواسی بر پایه شیوه مشکل آفرین در نظر گرفتن خود، استوار است. بنابراین درمانگران شناختی رفتاری با تمرکز بر این انتظارات و نگرش های غیرواقع بینانه و کاهش خطاهای شناختی مرتبط با آن، در تلاش برای تغییر این نگرش ها و تعادل بخشی به آن ها هستند؛ بنابراین می توان انتظار داشت که این رویکرد منظم و بابرنامه، بتواند اثربخشی معناداری بر کمال گرایی داشته باشد که در پژوهش حاضر نیز این چنین بوده است.

از طرف دیگر صاحب نظران معتقدند، هسته اصلی و مرکزی اختلال شخصیت وسواس جبری، کمال گرایی است و کمال گرایی به منزله مجموعه ای از معیارهای بسیار بالا برای عملکرد تعریف شده که با خود ارزشیابی های انتقادی افراطی همراه است. کمال گرایان بر این باورند که می توان با تلاش و کوشش به نتیجه کامل دست یافت؛ در حالی که نتایج کامل و بدون نقص دست نایافتنی است و تلاش برای دست یابی به آن منجر به عدم انعطاف شناختی و آسیب های روان شناختی می شود. پس می توان انتظار داشت که درمان ACT با هدف افزایش انعطاف پذیری روانی، می بایست منجر به کاهش کمال گرایی و افزایش انعطاف روانی و بهبود کیفیت زندگی مبتلایان به اختلال شخصیت وسواس - جبری شود. نتایج در پژوهش حاضر نیز، این مهم را تأیید کرده است. نکته قابل تأمل در مؤلفه کمال گرایی، ردپای آن در تمامی اختلالات اضطرابی، وسواسی و شخصیت وسواسی است. این مسئله، هم اهمیت این متغیر اساسی را به ما گوشزد می کند و هم اهمیت مطالعه این مؤلفه در بستر اختلالات دیگر را نیز خاطر نشان می کند.

باتوجه به نتایج در جدول شماره ۵ که در آن به مقایسه پس آزمون گروه ها به طور زوجی همراه با کنترل اثر پیش آزمون در متغیر وابسته کمال گرایی بااستفاده از آزمون بن فرونی پرداخته شده است، می توان نتیجه گرفت که علاوه بر تفاوت معنادار میانگین نمرات پس آزمون هرکدام از گروه ها با گروه کنترل در این متغیر، درمان پذیرش و تعهد در مقایسه با درمان شناختی رفتاری بر مؤلفه کمال گرایی اختلال شخصیت وسواس جبری اثربخشی بالاتری داشته که از لحاظ آماری نیز درسطح ۰۵/۰ P< معنی دار بوده است.

کمال گرایی کلیدواژه اصلی اختلال شخصیت وسواسی و کلیه بیماری های مرتبط با وسواس است. افراد مبتلا به اختلال شخصیت وسواس جبری خواهان کمال هم برای خود و هم برای دیگران هستند. هر کاری که آن ها انجام می دهند، هرقدر هم که نتیجه آن عالی باشد، به نظر نمی رسد که آن ها را خشنود کند. این افراد چون در برآورده کردن معیارهای دست نیافتنی شان انتظار ناتوانی دارند، اغلب در موضوعات مسامحه می کنند. این در حالی است که برای کار و بارآوری نسبت به روابط میان فردی ارزش بیشتری قائل هستند. آن ها بیش از اندازه به جزئیات، فهرست ها، مقررات و برنامه ها می پردازند، در تصمیم گیری های مربوط به کار مشکل زیادی دارند و در به تعویق انداختن تصمیم گیری های مربوط به تفریح خوب عمل می کنند.

با توجه به اینکه روان درمانی شناختی رفتاری، رویکردی است فعال، با هدف اصلی تغییر باورها و شناخت های معیوب همراه با جایگزینی اهداف، شناخت ها و باورهای مساعد، که در آن بر ارزیابی محتوای افکار، شناسایی افکار اتوماتیک معیوب و جایگزینی افکار مثبت به جای منفی، و بازسازی و تغییر افکار و هیجانات تأکید می شود؛ بنابراین می توان انتظار داشت که این رویکرد با توجه به هدفش، روشی مناسب برای تغییر باورهای کمال گرایانه و کنترل آسیب های روانی ناشی از این باورها باشد. از طرف دیگر، روش درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد به عنوان موج سوم درمان های رفتاری به جای تغییر شکل یا محتوا یا فراوانی نشانه ها و علائم روی تغییر کنش افکار و احساسات تمرکز می کند. این شیوه، یک درمان رفتاری است که با استفاده از شش فرایند مرکزی، به افزایش انعطاف پذیری کمک می کند.

انعطاف پذیری روان شناختی یعنی ایجاد توانایی انتخاب عملی در بین گزینه های مختلف که متناسب تر باشد، نه عملی که تنها در جهت اجتناب باشد. با توجه به اینکه مفهوم کمال و تلاش برای رسیدن به آن، منجر به خشکی و عدم انعطاف می شود و با در نظر گرفتن این نکته که هدف اصلی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، افزایش انعطاف پذیری است، می توان انتظار داشت که این درمان نیز، روشی مناسب برای غلبه بر کمال گرایی و کنترل تبعات آن است که نتایج پژوهش حاضر، این دو مسئله را تأیید کرده است.

با وجود اثربخشی هر دو شیوه درمان بر کمال گرایی، اما شیوه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد از درمان شناختی رفتاری بر کاهش کمال گرایی مؤثرتر بوده است. این یافته از چند منظر قابل تبیین است، اولین مسئله این است که، هدف اصلی درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، افزایش انعطاف پذیری روان شناختی در افراد بوده است و توجه به این نکته که عدم انعطاف و پریشانی روان شناختی ناشی از آن، پیامد اصلی کمال گرایی به شمار می رود، ولی هدف درمان شناختی رفتاری، تغییر افکار و باورها به طور عام و کاهش تحریف های شناختی به طور خاص است؛ بنابراین می توان استنباط کرد که کل برنامه درمانی مبتنی بر پذیرش و تعهد در راستای هدف غایی اش که همانا افزایش انعطاف پذیری است گام برمی دارد و می تواند مؤثرتر از درمان شناختی رفتاری که بخشی از آن، کنترل تحریف های مشخص شده است، باشد.

دومین مسئله، تعداد تحریف های شناسایی شده توسط متخصصان درمان شناختی رفتاری است که می تواند منجر به کمال گرایی شود. طبق تحقیقات، دو تحریف به طور مستقیم با مؤلفه کمال گرایی مرتبط است که عبارت اند از: تفکر دوقطبی و جملات باید دار و الزام آور؛ بنابراین می توان انتظار داشت که این درمان، با کنترل و تعدیل دو تحریف شناخته شده نتواند در مقایسه با کلیت درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد، کارایی بالاتری نشان دهد. پس می توان پذیرفت که درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد از لحاظ تئوریک بتواند نسبت به درمان شناختی رفتاری اثربخش تر باشد که نتایج پژوهش حاضر نیز، این استنباط نظری را مورد تأیید قرار داده اند.

نتایج پژوهش های قبلی انجام گرفته در این حوزه نیز، از این استنباط نظری حمایت می کنند. از این پژوهش ها می توان به پژوهش لیود و همکارانش اشاره کرد که در مطالعه ا ی بر اساس فراتحلیل و با بررسی پژوهش های قبلی، به این نتیجه رسیدند که مداخلات روان شناختی می تواند کمال گرایی و اختلالات مرتبط با آن مانند اضطراب، افسردگی، اختلال خوردن و علائم وسواس جبری را به طور معنی داری کاهش دهد. درپژوهش حاضر نیز، هر دو شیوه به عنوان مداخلات روان شناختی بر کمال گرایی مؤثر بوده اند اما لیود، در پژوهشش صحبتی از مقایسه انواع مداخلات نکرده است [۳۱].

ایزدی و همکارانش، باتوجه به این خلأ مقایسه ای، به مقایسه درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد و درمان شناختی رفتاری در علائم بیماران مبتلا به اختلال وسواس اجبار پرداختند و نتیجه گرفتند که هر دو درمان در کاهش علائم این بیماری مؤثر است، ولی در مجموع درمان ACT نسبت به CBT اثربخش تر بوده است. این پژوهش از لحاظ روش شناختی (طرح پژوهش، روش آماری و فرایند پیگیری) بسیار شبیه به پژوهش حاضر است و چنانچه اشتراکات ویژگی های اختلال وسواس جبری و اختلال شخصیت وسواس جبری را در نظر بگیریم، می توانیم به این نتایج استناد کنیم [۱۶]. در پژوهشی دیگر، ملکی پیربازی و همکارانش به مقایسه اثربخشی درمان مواجهه و بازداری از پاسخ و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد در تعامل با عامل وراثت در بهبود کیفیت زندگی و کاهش علائم مبتلایان به اختلال وسواس جبری پرداختند و نتیجه گرفتند که هر دو روش درمانی کاهش معناداری در شدت علائم وسواس فکری عملی و افزایش معناداری در میزان کیفیت زندگی ایجاد کرده و این تفاوت در درمان پذیرش و تعهد بیشتر و نتایج مستقل از عامل وراثت است [۳۲].

باتوجه به این نکته که درمان مواجهه و بازداری از پاسخ جزء درمان های شناختی رفتاری است، می توان این پژوهش را مقایسه درمان شناختی رفتاری و پذیرش و تعهد دانست. درمجموع، نتایج مطرح شده در بالا، استنباط پژوهش حاضر یعنی اثربخشی بالاتر درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد نسبت به درمان شناختی رفتاری بر کمال گرایی مبتلایان به اختلال شخصیت وسواس جبری را مورد تأیید قرار داده است.

نتیجه گیری

اختلال شخصیت وسواس جبری، نه تنها به عنوان یک اختلال شخصیتی شایع مورد توجه است، بلکه به واسطه پیشرفت گرایی مبتلایان و شیوع بالاتر در بین فرهیختگان جامعه از اهمیت ویژه ای برخوردار است؛ بنابراین مسلح بودن متخصصان روان بالینی بر شیوه های درمان و کنترل این اختلال، از اهمیت بسزایی برخوردار است. پژوهش حاضر نیز با درک این مهم، در پی مقایسه دو رویکرد بزرگ و پرآوازه درمانی (درمان شناختی رفتاری و درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد) و اثربخشی آن بر این اختلال و مؤلفه اصلی آن بوده است. درمجموع می توان نتیجه گرفت که با وجود اثربخشی معنادار هر دو رویکرد بر مؤلفه موردبررسی اختلال شخصیت وسواسی، اما درمان مبتنی بر پذیرش و تعهد درمانی کاراتر است؛ بنابراین با توجه به اهمیت بالینی این اختلال، انجام پژوهش های بیشتر در این حوزه ضروری و اجتناب ناپذیر است.

از مهم ترین محدودیت پژوهش حاضر، یکی بودن پژوهشگر و درمانگر بوده است. همچنین استفاده از روش نمونه گیری غیرتصادفی یکی دیگر از محدودیت های پژوهش حاضر بود که به واسطه انتخاب هدفمند آزمودنی ها و کسب نمرات بالاتر آن ها در متغیرهای مورد سنجش رخ داده است. با توجه به نتایج پژوهش حاضر، پیشنهادات ذیل برای استفاده هرچه بهتر درمانگران و متخصصان ارائه می شود:

۱. بر اساس نتایج پژوهش حاضر، پی خواهیم برد که هر دو رویکرد درمانی شناختی رفتاری و پذیرش و تعهد بر کنترل و درمان ویژگی اصلی اختلال شخصیت وسواس جبری مؤثر است؛ بنابراین می توان از تکنیک های هر دو شیوه درمانی مطرح شده بر اساس تبحر درمانگر، در درمان اختلال شخصیت وسواس جبری استفاده شود.

۲. نکته قابل تأمل دیگر این است که، یک رویکرد درمانی برای تمام مؤلفه ها و علائم اختلال شخصیت وسواس جبری به یک اندازه اثربخشی ندارد؛ بنابراین به روان درمانگران پیشنهاد می شود از روش های تلفیقی و التقاطی برای درمان ویژگی های مختلف این اختلال (براساس نتایج مقایسه ای به دست آمده در پژوهش حاضر) استفاده کنند.

ملاحظات اخلاقی

پیروی از اصول اخلاق پژوهش

طرح پژوهش حاضر، در جلسه مورخ ٦/٨/١٣٩٧ دانشگاه آزاد اسلامی رشت مورد بررسی قرار گرفت و با شناسه اخلاق آن IR.IAU.RASHT.REC.1397.024 مورد تصویب کمیته اخلاق واقع شد.

حامی مالی

هزینه این مطالعه به صورت شخصی تأمین شده است. این مقاله نتیجه تحقیقی است که در قالب پایان نامه دکتری توسط مهدی تقوی زاده اردکانی، دانشجوی دکتری روان شناسی عمومی دانشگاه آزاد اسلامی واحد رشت، با کدشناسایی دفاع ۱۱۷۲۰۷۰۵۹۶۱۱۰۳۳ و با همکاری مرکز مشاوره و خدمات روان شناختی احیا انجام گرفته است و در تاریخ ٣/١١/١٣٩٧ با کسب رتبه عالی ارائه شده است.

مشارکت نویسندگان

تمامی نویسندگان در آماده سازی این مقاله مشارکت داشتند.

تعارض منافع

بنابر اظهار نویسندگان، این مقاله هیچ گونه تعارض منافعی ندارد.

تشکر و قدردانی

بدین وسیله از تمامی استادان راهنما و مشاور و مسئولین محترم دانشگاه آزاد اسلامی واحد رشت، مسئولین محترم مرکز مشاوره و خدمات روان شناختی احیا و همچنین از مشاورین محترم و تمامی کسانی که در اجرای این پژوهش همکاری کرده اند، صمیمانه تشکر و قدردانی می شود.

1. Millon Clinical Multiaxial Inventury

2. Hill perfectionism inventory

References

1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM5) [Seyyed Mohammadi Y, Persian trans]. Tehran: Ravan; 2014.
2. Hill RW, Huelsman TJ, Michael Furr R, Kibler J, Vicente BB, Kenedy C. A new measure of perfectionism: The perfectionism Inventory. Journal of Personality Assessment. 2004; 82(1):80-91. [DOI:10.1207/s15327752jpa8201_13] [PMID]
3. Dugas MJ, Francis K, Bouchard S. Cognitive behavioural therapy and applied relaxation for generalized anxiety disorder: A time series analysis of change in worry and somatic anxiety. Cognitive Behaviour Therapy. 2009; 38(1):29-41. [DOI:10.1080/16506070802473221] [PMID] [PMCID]
4. Cain NM, Ansell EB, Blair Simpson H, Pinto A. Interpersonal functioning in obsessive-compulsive personality disorder. Journal of Personality Assesment. 2015; 97(1):90-9. [DOI:10.1080/00223891.2014.934376] [PMID] [PMCID]
5. Sperry L. Handbook of diagnosis and treatment of DSM-IV-TR personality disorders. 2nd ed. New York: Brunner-Routledge; 2003. https://books.google.com/books?id=OFF8Vu0rjioC&source=gbs_navlinks_s
6. Smith R, Shepard C, Wiltgen A, Rufino K, Christopher Fowler J. Treatment outcomes for inpatients with obsessive-compulsive personality disorder: An open comparison trial . Journal of Affective Disorders. 2017; 209:273-8. [DOI:10.1016/j.jad.2016.12.002] [PMID]
7. Pinto A, Dargani N, Wheaton MG, Cervoni C, Rees CS, Egan SJ. Perfectionism in obsessive - compulsive disorder and related disorder: What should treating clinicians know? Journal of Obsessive-Compulsive and Related Disorders. 2017; 12:102-8. [DOI:10.1016/j.jocrd.2017.01.001]
8. Egan SJ, Hine P. Cognitive behavioural treatment of perfectionism: A single case experimental design series. Behaviour Change. 2008; 25(4):245-58. [DOI:10.1375/bech.25.4.245]
9. Riley C, Lee M, Cooper Z, Fairburn CG, Shafran R. A randomised controlled trial of cognitive-behavioural therapy forclinical perfectionism: A preliminary study. Behaviour Research and Therapy. 2007; 45(9):2221-31. [DOI:10.1016/j.brat.2006.12.003] [PMID] [PMCID]
10. Strauss JL, Hayes AM, Johnson SL, Newman CF, Brown GK, Barber JP, et al. Early alliance, alliance ruptures, and symptom change in a nonrandomized trial of cognitive therapy for avoidant and obsessive-compulsive personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychlogy. 2006; 74(2):337-45. [DOI:10.1037/0022-006X.74.2.337] [PMID] [PMCID]
11. Ng RMK. Cognitive therapy for obsessive-compulsive personality disorder - a pilot study in Hong Kong Chinese patients. Hong Kong Journal of Psychiatry. 2005; 15(2):50-3. https://www.easap.asia/index.php/find-issues/past-issue/item/422-50-53-cognitive-4
12. Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH. Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality disorders. American Journal of Psychiatry. 2004; 161(5):810-7. [DOI:10.1176/appi.ajp.161.5.810] [PMID]
13. Ferguson KL, Rodway MR. Cognitive behavioral treatment of perfectionism: Initial evaluation studies. Research on Social Work Practice. 1994; 4(3):283-308. [DOI:10.1177/104973159400400302]
14. Baqoli H. [The effectiveness of acceptance and commitment therapy on reducing symptoms and improving quality of life in patients with obsessive-compulsive disorder (Persian)] [PhD. Dissertation]. Tehran: University of Social Welfare and Rehabilitation Sciences; 2014. https://ganj-old.irandoc.ac.ir/articles/674037
15. Bagherinia H, Yamini M, Javadi Elmi L, Nooradi T. [Comparison of the efficacy of cognitive behavior therapy and mindfulness-based therapy in improving cognitive emotion regulation in major depressive disorder (Persian)]. Armaghane- Danesh. 2015; 20(3):210-9. http://armaghanj.yums.ac.ir/article-1-626-en.pdf
16. Izadi R, Neshatdust HT, Asgari K, Abedi MR. [Comparison of the efficacy of acceptance and commitment therapy and cognitive-behavior therapy on symptoms of treatment of patients with obsessive- compulsive disorder (Persian)]. Journal of Research in Behavioural Sciences. 2014; 12(1):19-33. http://rbs.mui.ac.ir/index.php/jrbs/article/view/594
17. Hayes SC, Luoma JB, Bond FW, Masuda A, Lillis J. Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research and Therapy. 2006; 44(1):1-25. [DOI:10.1016/j.brat.2005.06.006] [PMID]
18. Ost LG. Efficacy of the third wave of behavioural therapies: A systematic review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy. 2008; 46(3):296-321. [DOI:10.1016/j.brat.2007.12.005] [PMID]
19. Rahimi A, Sohrabi N, Rezaei A, Sarvghad S. [Comparison of the efficacy cognitive behavioral therapy and acceptance and commitment therapy on signs in stimulants substance users (Methamphetamine) (Persian)]. Knowledge & Research in Applied Psychology. 2018; 19(3):79-89. https://www.sid.ir/fa/Journal/ViewPaper.aspx?id=360933
20. Khadivi M. [Comparison of the effect of Cognitive-behavioral therapy and treatment based on Acceptance and commitment on job burnout, psychosomatic symptoms and sleep quality of night shift workers in the Khuzestan steel industry (Persian)] [PhD dissertation] Ahvaz: Chamran shahid of Ahvaz University; 2017.
21. Narimani M, Maleki-pirbazari M, Mikaeili N, Abolghasemi A. [A comparison of the effectiveness of exposure and response prevention therapy and acceptance and commitment therapy in reducing the obsessions and compulsions of patients (Persian)]. Journal of Research in Behavioural Sciences. 2016; 14(4):415-20. http://rbs.mui.ac.ir/index.php/jrbs/article/view/1367
22. Hariri M, Manshaei GR, Neshat-Doost HT, Abedi MR. [A comparative study of cognitive behavioral therapy, acceptance and commitment therapy, and pharmacotherapy on trichotillomania symptoms severity: A single-subject research (Persian)]. Journal of Research in Behavioural Sciences. 2016; 14(4):486-93. http://rbs.mui.ac.ir/index.php/jrbs/article/view/1567
23. Hancock KM, Swain J, Hainsworth CJ, Dixon AL, Koo S, Munro K. Acceptance and commitment therapy versus cognitive behavior therapy for children with anxiety: Outcomes of a randomized controlled trial. Journal of Clinical Child & Adolescence Psychology. 2018; 47(2):296-311. [DOI:10.1080/15374416.2015.1110822] [PMID]
24. Chegini M, Delavar A, Gharaee B. [Psychometric characteristics of Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (Persian)]. Journal of Psychology (Tabriz University). 2013; 8(29):137-64. https://www.sid.ir/fa/Journal/ViewPaper.aspx?id=199096
25. Jamshidi B, Hosseinchari M, Haghighat Sh, Razmi MR. [Validation of new measure of perfectionism (Persian)]. Journal of Behavioral Sciences. 2009; 3(1):35-43. https://www.sid.ir/fa/journal/ViewPaper.aspx?id=95904
26. Samaei S. [Validation, reliability and standardization of Hills’ Perfectionst Questionnaire (Persian)] [MSc. thesis]. Tehran: Shahid Beheshti University; 2010.
27. Hawton K, Salkovskis C. Cognitive behavior therapy for psychiatric problems; A practical guide. [Ghasem Zadeh H, Persian trans]. Tehran: Arjmand; 1989.
28. Salleh-nezhad R. [Effect of cognitive-behavioural therapy on emotion regulative and depression in students (Persian)] [MSc. thesis]. Karaj: Payame Nour University of Karaj; 2016.
29. Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG. Acceptance and commitment therapy: An experiential approach to behavior change. New York: Guilford Publications; 1999. https://books.google.com/books?id=ZCeB0JxG6EcC&dq
30. Soltani-nezhad M. [Effectiveness of acceptance and commitment therapy on resiliency and emotional regulative of Women with breast cancer (Persian)]. [MSc. thesis].Semnan: Semnan University: 2016.
31. Lioyd S, Schmidt U, Khondoker M, Tchanturia K. Can psychological interventions reduce perfectionism? A systematic review and mete-analysis. Behavioural and Cognitive Psychotherapy. 2015; 43(6):705-31. [DOI:10.1017/S1352465814000162] [PMID]
32. Malleki Pirbazari M, Narimani M, Mikaeli N, Abolghasemi AS. Comparison of the effectiveness of exposure and inhibition of response treatment and Acceptance and commitment therapy in the context of inheritance in improving quality of life and reducing the symptoms of patients with obsessive-compulsive disorder. Thesis of PhD. Ardebilli Mohaghegh University. 2016. [Persian]